Jakarta, 4 Juli 2023

No : 040/03/RISET/PI/07/2023
Perihal : Surat Izin Penelitian

Kepada Yth.
Kepala Desa/Lurah __________________________
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Penelitian Survei “Persepsi dan perilaku pemilih menjelang
pemilu dan pilkada serentak 2024”, kami dari Poltracking Indonesia memohon izin untuk
melakukan pengambilan data penelitian di wilayah Desa/Kelurahan _____________________

Sehubungan dengan itu, kami memohon izin bagi surveyor kami untuk melakukan penelitian
pada periode Juli 2023.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

YOKI ALVETRO
Manajer Riset Poltracking

PT. Poltracking Indonesia

Ruko Pesona View Blok B7, Jl. Ir. H Juanda, Baktijaya, Depok – Sukmajaya. 16418
Jl. TB Simatupang No. 26,Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12540
Phone (021) 77843171, 22974305 Fax (021) 27619544
Emai: poltracking.indonesia@gmail.com
www.poltracking.com
 Jakarta, 4 Juli 2023
No : 040/08-SURVEYOR/RISET/PI/07/2023
Perihal : Surat Penugasan Penelitian

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Survei “Persepsi dan perilaku pemilih menjelang pemilu dan
pilkada serentak 2024” kami dari Poltracking Indonesia memberitahukan bahwa telah
memberikan tugas kepada:

Nama Lengkap :
Pekerjaan : Peneliti (Surveyor Lapangan)

untuk melakukan penelitian di wilayah

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

Sehubungan dengan itu, kami memohon izin bagi yang bersangkutan untuk melakukan penelitian
di wilayah yang tersebut di atas pada periode Juli 2023.

Demikian pemberitahuan kami. Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

YOKI ALVETRO
Manajer Riset Poltracking
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

PT. Poltracking Indonesia

Ruko Pesona View Blok B7, Jl. Ir. H Juanda, Baktijaya, Depok – Sukmajaya. 16418
Jl. TB Simatupang No. 26,Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12540
Phone (021) 77843171, 22974305 Fax (021) 27619544
Emai: poltracking.indonesia@gmail.com
www.poltracking.com
 Jakarta, 4 Juli 2023

SURAT KETERANGAN SURVEI

Nomor: 040/09-SURVEI/RISET/PI/07/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yoki Alvetro

Jabatan : Manager Riset Poltracking Indonesia
Alamat : Ruko Pesona View Blok B7, Jl. Ir. H Juanda,
Baktijaya, Depok – Sukmajaya. 16418

Menerangkan bahwa adalah benar lembaga kami Poltracking Indonesia sedang mengadakan
survei nasional tentang “Persepsi dan perilaku pemilih menjelang pemilu dan pilkada serentak
2024” Juli 2023.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk keperluan survei poltracking dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

YOKI ALVETRO
Manajer Riset Poltracking
SURAT

PT. Poltracking Indonesia

Ruko Pesona View Blok B7, Jl. Ir. H Juanda, Baktijaya, Depok – Sukmajaya. 16418
Jl. TB Simatupang No. 26,Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12540
Phone (021) 77843171, 22974305 Fax (021) 27619544
Emai: poltracking.indonesia@gmail.com
www.poltracking.com
 SURAT PERNYATAAN SURVEYOR
Nomor: 040/06-SURVEYOR/RISET/PI/07/2023

Survei Poltracking Indonesia :

Persepsi dan perilaku pemilih menjelang pemilu dan pilkada serentak 2024
Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
No. HP :

Dengan ini menyatakan:

1. Secara sukarela bersedia menjadi Pewawancara atau Surveyor Poltracking Indonesia selama
periode survei Juli 2023.
2. Berjanji untuk bersikap jujur dalam menjalankan tanggung jawab sebagai Pewawancara dan akan
menyelesaikan tugas sebagai Pewawancara dengan sebaik-baiknya.
3. Apabila melakukan kebohongan atau kecurangan dalam tugas atau tidak menjalankan tugas
wawancara, maka bersedia dituntut di muka hukum.
4. Apabila saya berhenti di tengah jalan sebelum kegiatan survei selesai maka saya bersedia mencari
pengganti surveyor dan saya juga bersedia mengembalikan dana operasional / biaya transportasi
yang telah dikeluarkan oleh Poltracking Indonesia untuk saya sebagai surveyor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataaan ini tidak benar.

……………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,

…………………………………. KETERANGAN PENGHASILAN

/POL-TRACKING/11/14

PT. Poltracking Indonesia

Ruko Pesona View Blok B7, Jl. Ir. H Juanda, Baktijaya, Depok – Sukmajaya. 16418
Jl. TB Simatupang No. 26,Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12540
Phone (021) 77843171, 22974305 Fax (021) 27619544
Emai: poltracking.indonesia@gmail.com
www.poltracking.com