KLINIK 24 JAM

H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Karyawan yang dinilai : dr.ahmad alhawari

Penilai : H.Syahruddin
No URAIAN TUGAS Dilaksa Sebagian Sebagian Tidak Alasan Tindak lanjut
nakan besar kecil dilaksanakan
sepenuh dilaksanak dilaksanak
nya an an
1 Melaksanakan fungsi- - - - - -
fungsi manajemen

2 Mengkordinir kegiatan
penyuluhan pasien

3 Mengkordinir
pengembangan klinik

4 Membina karyawan/I
klinik di bagian medik
dalam pelaksanaan
tugas sehari-hari
5 Melakukan
pengawasan melekat
bagi seluruh
pelaksanaan kegiatan/
program medik

6 Mengadakan
koordinasi dengan
lintas sektoral dalam
upaya pembangunan
kesehatan di wilayah
puskesmas tempat
klinik berada

7 Menjalin kemitraan
dengan berbagai pihak
dan masyarakat dalam
rangka peningkatan
derajat kesehatan
masyarakat
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

8 Menyusun
Perencanaan kegiatan
klinik dengan dibantu
oleh staf klinik

9 Memonitor dan
mengevaluasi kegiatan
klinik
10 Melaporkan kegiatan
program klinik yang
diminta oleh Dinas
Kesehatan atau
Puskesmas setempat

11 Membina petugas
pelayanan dalam
meningkatkan mutu
pelayanan

12 Melakukan supervise
dalam pelaksanaan
kegiatan klinik
13 Sebagai dokter
melaksanakan tugas
pelayanan ,pemeriksaa
n dan pengobatan
pasien

14 Melakukan
pemeriksaaan dan
pengobatan pasien
dalam rangka rujukan
dan menerima
konsultasi
15 Memberikan
pelayanan kedokteran
secara aktif kepada
pasien pada saat sakit
dan sehat.

16 Membuat catatan
medis dengan baik dan
benar di buku rekam
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

medis

17 Bertindak sebagai
mitra, penasihat dan
konsultan bagi pasien.
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

EVALUASI KETENAGAAN

Nama Pegawai : dr.Ahmad Alhawari

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik dan Dokter Umum
Keadaan : ………… s/d…………. ( Triwulan atau semester)

No Kriteria Hasil Penilaian Keterangan

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Istimewa

Deli Tanjung balai…………

Penilai

H.Syahruddin
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Karyawan yang dinilai : dr.Sabrina Ariesti

Penilai : H.Syahruddin
No URAIAN TUGAS Dilaksa Sebagian Sebagian Tidak Alasan Tindak lanjut
nakan besar kecil dilaksanakan
sepenuh dilaksanak dilaksanak
nya an an
1 Melakukan
pemeriksaan pada
pasien untuk
mendiagnosa penyakit
pasien,memberikan
terapi, dan edukasi

2 Memberikan
pelayanan kedokteran
secara aktif kepada
pasien pada saat sakit
dan sehat.

3 Membuat catatan
medis dengan baik dan
benar di buku rekam
medis

4 Bertindak sebagai
mitra, penasihat dan
konsultan bagi pasien.
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

EVALUASI KETENAGAAN

Nama Pegawai : dr.Fadillah

Jabatan : Dokter Umum
Keadaan : ………… s/d…………. ( Triwulan atau semester)

No Kriteria Hasil Penilaian Keterangan

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Istimewa

Tanjung balai………….
Penilai

H.Syahruddin
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Karyawan yang dinilai : RIZAL

Penilai : H.Syahruddin
No URAIAN TUGAS Dilaksa Sebagian Sebagian Tidak Alasan Tindak lanjut
nakan besar kecil dilaksanakan
sepenuh dilaksanak dilaksanak
nya an an
1 Menerima pasien baru
sesuai prosedur dan
ketentuan yang
berlaku.
2 Memelihara peralatan
medis agar selalu
steril.
3 Membantu pasien
untuk melakukan
latihan gerak.
4 Melakukan tindakan
terhadap pasien gawat
darurat dengan
pertolongan pertama,
kemudian segera
melaporkan kepada
dokter.
5 Mengobservasi kondisi
pasien, selanjutnya
melakukan tindakan.

6 Bertanggung jawab
terhadap kebersihan,
kerapian dan
ketersediaan sarana
dan prasarana di
Ruang Pemeriksaan
dan Ruang Tindakan.
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

EVALUASI KETENAGAAN

Nama Pegawai : Wina

Jabatan : Perawat
Keadaan : ………… s/d…………. ( Triwulan atau semester)

No Kriteria Hasil Penilaian Keterangan

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Istimewa

Tanjungbalai
Penilai

H.Syahruddin
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Karyawan yang dinilai : Lya Aldina

Penilai : H.Syahruddin
No URAIAN TUGAS Dilaksa Sebagian Sebagian Tidak Alasan Tindak lanjut
nakan besar kecil dilaksanakan
sepenuh dilaksanak dilaksanak
nya an an
1 Bertanggung jawab
terhadap kebersihan,
kerapian dan
ketersediaan sarana
dan prasarana di
Ruang Pelayanan
BKIA.
2 Bertanggung jawab
terhadap mutu
pelayanan KIA.
3 Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
administrasi KIA.

4 Melaksanakan tugas
tambahan yang
diberikan Direktur
Klinik.
5 Melaksanakan
pemeriksaan dan
tindakan / asuhan
kebidanan.

6 Bertanggung jawab
terhadap kebersihan,
kerapian dan
ketersediaan sarana
dan prasarana di
Ruang Pemeriksaan
dan Ruang Tindakan.
7 Melaksanakan
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

pelayanan KB.

8 Melaksanakan
pertolongan
persalinan.

9 Memelihara peralatan
medis agar selalu
steril.

10 Mempersiapkan dan
melengkapi Ruang
persalinan sesuai
standart.

EVALUASI KETENAGAAN
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

Nama Pegawai : Lya aldina

Jabatan : Penanggung Jawab BKIA & Bidan Pelaksana
Keadaan : ………… s/d…………. ( Triwulan atau semester)

No Kriteria Hasil Penilaian Keterangan

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Istimewa

Tanjungbalai…………
Penilai

H.Syahruddin

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

Karyawan yang dinilai : ...................

Penilai : H.Syahruddin
No URAIAN TUGAS Dilaksa Sebagian Sebagian Tidak Alasan Tindak lanjut
nakan besar kecil dilaksanakan
sepenuh dilaksanak dilaksanak
nya an an
1 Bertanggung jawab
atas ketersediaan obat
untuk pelayanan di
klinik.

2 Mencatat, mengecek
obat yang keluar dan
masuk ke klnik sesuai
dengan standart.

3 Mengadakan kegiatan
pengadaan dan
pengamprahan obat.

4 Melaksanakan
pendistribusian obat.

5 Melaksanakan
kegiatan penyimpanan
obat.

6 Melaksanakan
kegiatan administrasi
obat.

7 Bertanggung jawab
terhadap kebersihan,
kerapian, sarana dan
prasarana ruang obat.
8 Melaksanakan
pemeriksaan dan
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

tindakan / asuhan
kebidanan.

9 Melaksanakan
pelayanan KB.

10 Mempersiapkan dan
melengkapi Ruang
persalinan sesuai
standart.

11 Melaksanakan
pertolongan
persalinan.

12 Memelihara peralatan
medis agar selalu
steril.

13 Mempersiapkan dan
melengkapi Ruang
persalinan sesuai
standart.

EVALUASI KETENAGAAN

Nama Pegawai : .............

Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Obat & Bidan
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

Keadaan : ………… s/d…………. ( Triwulan atau semester)

No Kriteria Hasil Penilaian Keterangan

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Istimewa

Tanjungbalai
Penilai

H.Syahruddin

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Karyawan yang dinilai : administra.....

 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

Penilai : H.Syahruddin
No URAIAN TUGAS Dilaksa Sebagian Sebagian Tidak Alasan Tindak lanjut
nakan besar kecil dilaksanakan
sepenuh dilaksanak dilaksanak
nya an an
1 Menerima pendaftaran
pasien yang ingin
berobat.
2 Melayani pasien
dengan ramah tamah
serta sopan.
3 Memberikan informasi
kepada pasien bahwa
pasien dipanggil
berdasarkan nomor
urut antri.
4 Menyusun rekam
medis pasien pada
tempatnya.
5 Membuat laporan
bulanan pasien untuk
diberikan kepada bpjs
dan asuransi yang
bekerjasama lainnya.

6 Mencetak rujukan
yang kemudian
ditandatangani oleh
dokter.
7 Memberikan rujukan
yang sudah
ditandatangani oleh
dokter kepada pasien.
8 Bertanggung jawab
terhadap kebersihan,
kerapian dan sarana
dan prasarana ruang
pendaftaran,
administrasi dan rekam
medis.
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

EVALUASI KETENAGAAN

Nama Pegawai : ...

Jabatan : Administrasi
 KLINIK 24 JAM
H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

Keadaan : ………… s/d…………. ( Triwulan atau semester)

No Kriteria Hasil Penilaian Keterangan

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Istimewa

Tanjungbalai
Penilai

H.Syahruddin