wee 7
‘Nama
TIL :
Jenis Kelamin :
Ree .
Pekerjaan
Agama
Alamat
Benar-benar berbadan sehat :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran, > Sadar
Psikologis| 2 Normal
Status Vital : = Tensi
- Nadi
~ Pemapasan
- Suhu
+ Gol.Darah
- Berat Badan
- Tinggi Badan
88 / PKM-LERE /XI/ 2022,
ISMET
‘TITIRI', 12 APRIL 2000
LAKI-LAKI
SMA
MAHASISWA
ISLAM.
JL. ASAM II
: 130/90mmeg —Colesterol
2 90x /menit Gps
2 20x/menit
+ 36,3°C
: Bt
: 53Kg
: 165 Cm
‘Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Andi Zubra Ibrahim, dokter pemerintah pada Puskesmas
‘LERE Kecamatan Palu Barat Kota Palu, dalam hal ini telah melakukan pemeriksaan teradap :
180 mg/dl
: 95 mg/dl
Berdasarkan pemeriksaan fisik pada tanggal 26 November 2022 berpendapat bahwa yang
bersangkutan dinyatskan : BERBADAN SEHAT (SECARA FISIK) JASMANI DAN ROHANI.
Surat ini dibuat untuk : PERSYARATAN UNTUK PENDAFTARAN BADAN ADHOC KPU
2022. Demikian Surat Keterangan Ini dibuat Untuk Digunakan Semestinya.