SURAT PELIMPAHAN WEWENANG KEDOKTERAN

Nomor: / /PKMBS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dev Azhari Sandini
No. SIP : 503/006/SIPD/DPMPTSP/2022
Jabatan : Dokter Puskesmas Bukit Sari

Dengan ini memberikan Pelimpahkan Wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan
pasien kepada :
No. Nama Pelayanan Wewenang
Poli Umum, Pelayanan poli umum sesuai SOP dan
1. Rismawati, Amd.Kep
Imunisasi Pelayanan Imunisasi
2. Yulia Amorita, Amd. Kep Poli Umum Pelayanan poli umum sesuai SOP
3. Ns. Putri Agung M, S.Kep Poli Umum Pelayanan poli umum sesuai SOP
4. Sulastri, Amd.Kep Poli Umum Pelayanan poli umum sesuai SOP
5. Alfi Sastram Amd.Kep R. Tindakan Pelayanan Ruang Tindakan sesuai SOP
6. Ns. Johan Wahyudi,S.Kep R. Tindakan Pelayanan Ruang Tindakan sesuai SOP
7. Sriwahyuni Amd.Kep Imunisasi Pelayanan Imunisasi

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja atau
wilayah kerja
2. Dalam menjalankan tugas limpah tesebut diharapkan sesuai dengan SOP atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPT Puskesmas Bukit Sari

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sumber Sari, Juni 2022

Mengetahui, Yang Memberikan Pelimpahan,
Kepala UPT Puskesmas Bukit Sari

Henny Mardiah, SKM dr. Dev Azhari Sandini

NIP. 19800326 200604 2 016 SIP.503/006/SIPD/DPMPTSP/2022