MADRASAH NUR HIDAYAH

MASJID ALMASTUTIN DESA TADUKAN RAGA KEC. STM HILIR KAB. DELI SERDANG
Alamat : Dusun IV Undian, Desa Tadukan Raga, Kec. STM Hilir, Kab. Deli Serdang 20363

FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIK DI MADRASAH NUR HIDAYAH

TAHUN AJARAN 2023/2024

A. KETERANGAN PESERTA DIDK

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. NO KK :
4. NISN : (ada di raport / ijazah SD atau minta di
sekolah)
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :
7. Anak Ke : dari Bersaudara
8. Alamat :
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah / Hp :
b. Ibu / Hp :
2. Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
3. Alamat :
4. Keterangan
a. Ayah : ( Masih Hidup / Meninggal )
b. Ibu : ( Masih Hidup / Meninggal )
C. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

D. TUJUAN MEMASUKKAN ANAK KE MADRASAH

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

E. JUMLAH INFAQ BULANAN YANG IKHLAS DISUMBANGKAN UNTUK KELANCARAN KBM DI

MADRASAH
A. Rp. 10.000 B. Rp. 20.000 C. Rp. 30.000 D. Rp. 40.000 E. Rp.50.000
Lainnya……………………..
( tuliskan jumlah nilai uang yang sanggup diinfaqkan Setiap bulannya )

NB : INFAQ DAPAT DI BERIKAN LANGSUNG KEPADA GURU-GURU YANG MENGAJAR DI MADRASAH

JIKA ADA INFORMASI YANG KURANG JELAS BISA MENGHUBUNGI KONTAK DI BAWAH INI
1. 085337382661 ( BUYA SUGIHARDI)
2. 082137117678 (MU’ALLIM BIMA)
3. 085766427150 (MU’ALLIM RENDY)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku orang tua dari santri Bernama
………………………………………………………. menyatakan bahwa:
1. saya Mendukung Sepenuhnya Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) di Madrasah Nur
Hidayah tempat anak saya belajar.
2. Mengarahkan dan membimbing anak saya agar secara rutin hadir di setiap malam-
malam biasa melaksanakan KBM.
3. Bersedia mengeluarkan Sebagian Uang saya untuk diinfaqkan setiap bulannya kepada
Madrasah Selambat-lambatnya Pertanggal 10 Setiap Bulannya dengan jumlah yang
sudah saya pilih guna kelancaran KBM.
4. Membantu membimbing peserta didik dalam memenuhi kebutuhannya untuk belajar
di Madrasah Nur Hidayah.
Saya Ikhlas dalam menandatangani Surat Pernyataan ini dan saya lakukan dengan sadar
dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat,
untuk dimanfaatkan seperlunya.

STM Hilir, Oktober 2023

Orang Tua / wali Santri

( )

NB : INFAQ DAPAT DI BERIKAN LANGSUNG KEPADA GURU-GURU YANG MENGAJAR DI MADRASAH

JIKA ADA INFORMASI YANG KURANG JELAS BISA MENGHUBUNGI KONTAK DI BAWAH INI
4. 085337382661 ( BUYA SUGIHARDI)
5. 082137117678 (MU’ALLIM BIMA)
6. 085766427150 (MU’ALLIM RENDY)