.

INSTRUMEN
SUPERVISI PENINGKATAN KINERJA KEPALA PUSTAKAWAN
SE-PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2022

IDENTITAS RESPONDEN
(Kepala PUSTAKAWAN MA/MTs/MI/RA)

1). Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………

2). NIP. : …………………………………………………………

3). NIK. : …………………………………………………………

4). Pangkat/Golongan : …………………………………………………………

5). Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

6). Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

7). Nomor HP. Ka. Madrasah : …………………………………………………………

8). Nomor WA Ka. Madrasah : …………………………………………………………

9). Nama Madrasah : …………………………………………………………

10). Alamat Madrasah : …………………………………………………………

11). E-mail Madrasah : …………………………………………………………

12). TMT Kepala Madrasah : …………………………………………………………

13). TMT Kamad Awal : …………………………………………………………

14). Nama Komite Madrasah : …………………………………………………………

15) Nama Pengawas Madrasah : …………………………………………………………

SEKSI TENAGA KEPENDIDIKAN

KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. SUMATERA UTARA
BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2022

1
 PETUNJUK PENGISIAN

Supervisi ini dilakukan bersama SATUAN PENDIDIKAN untuk mengukur kinerja dan rencana
kerja tahunan kepala madrasah TP.2021/2022 pada madrasah se-Prov. Sumatera Utara, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Isilah Kondisi Umum Kepala Pustakawan TP.2021/2022 sesuai dengan data kepala Pustakawan
yang ada di Madrasah Saudara;
2. Instrumen Validasi Kinerja Kepala Pustakawan diisi sesuai dengan data yang ditunjukkan langsung
oleh Kepala Pustakawan yang bersangkutan dengan apa adanya kepada petugas pelaksana
supervisi.
Responden yang digunakan hanya Kepala Pustakawan yang menjabat TP.2021/2022 dan untuk
satu tahun, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Isi Kolom Pemenuhan data yang diminta “Ada atau Tidak” dengan tanda cek list ( √ );
b. Jika data/bukti fisik yang diminta tidak dapat ditunjukkan oleh kepala Pustakawan yang
bersangkutan maka kolom SKOR tidak perlu diisi;
c. Isi Kolom Skor menggunakan Skala Likert dengan empat pilihan, yaitu:
- Skor 1, jika ditemukan bukti yang SANGAT TERBATAS dan KURANG
MEYAKINKAN atau TIDAK DITEMUKAN bukti bahwa kepala Madrasah yang
bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing indicator peningkatan kinerja yang
dinilai.
- Skor 2, jika menunjukkan bukti-bukti yang KURANG LENGKAP dan CUKUP
MEYAKINKAN bahwa kepala Madrasah yang bersangkutan berkinerja dengan indikator
peningkatan kinerja yang dinilai.
- Skor 3, jika menunjukkan bukti-bukti yang LENGKAP dan CUKUP MEYAKINKAN
bahwa kepala Madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan indikator peningkatan
kinerja yang dinilai.
- Skor 4, jika menunjukkan bukti-bukti yang LENGKAP dan SANGAT MEYAKINKAN
bahwa kepala Madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan indikator peningkatan
kinerja yang dinilai.
- Jika ada masalah dengan data yang diminta atau ingin memberikan saran, mohon diisi pada
kolom keterangan.

2
 Pemenuhan Hasil Kinerja
Komponen/ Bukti Hasil Kinerja Ket.
No. Ada Tidak 1 2 3 4
I. KONDISI UMUM
1. Ruang perpustakaan memuat > 40
pengunjung
2. Ruang Perpustakaan Besih, Nyaman,
Penerangan dan ventilasi baik
3. Layanan perpustakaan dibuka minimal
sepanjang hari belajar
4. Kerapian pengaturan perabot (almari,
rak, meja/kursi baca dll.)
5. Perpustakaan berbasis ICT

II PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN

1. Struktur Organisasi Perpustakaan

2. Petugas Perpustakaan yang Berkualitas

3. Program Kerja Perpustakaan

4. Tata Tertip Perpustakaan dan
pelaksanaannya
5. Klasifikasi / Pengelompokkan Buku

6. Laporan berkala

III KOLEKSI

1. Jumlah Buku Minimal 1000 eksemplar

2. Variasi jenis buku : fiksi, nonfiksi,
referensi, Koran, majalah.
3. Hasil Karya Siswa terpilih (kliping,
karya tulis, dsb.)
4. Hasil Karya Guru Terpilih (bahan ajar,
modul, karya tulis, penelitian tindakan
kelas, dsb.)
5. Buku-buku terawat dengan baik

3
IV ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
1. Buku Induk Perpustakaan diisi dengan
tertib
2. Buku Pengunjung dan catatan
peminjaman diisi dengan baik
3. Katalog dan kartu buku

4. Grafik pengunjung dan peminjaman

V PEMBERDAYAAN PERPUSTAKAAN

1. Slogan gemar membaca di perpustakaan

2. Kegiatan klasikal di perpustakaan dan
jadwal kunjungan perpustakaan
3. Pengunjung perpustakaan perhari > 5%
siswa
4. Penambahan buku (eksemplar) tahun
lalu > 2 %
Jumlah Skor Perolehan Pustakawan

Catatan : Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi
kepala pustakawan.

Skor Nilai Kinerja Kepala Predikat Skor Perolehan = Skor Perolehan Ka. Madrasah x 100
Pustakawan (NKKM) Skor Maksimum
90 < NKKM ≤ 100 Amat Baik = …………..……………….……………. x 100
75 < NKKM ≤ 90 Baik 23
60 < NKKM ≤ 75 Cukup = ………..
50 < NKKM ≤ 60 Sedang
NKKM ≤ 50 Kurang
Predikat Nilai = …………………………

Petugas Supervisi, Kepala Madrasah,

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….