.

INSTRUMEN
SUPERVISI PENINGKATAN KINERJA KEPALA MADRASAH
SE-PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2023

IDENTITAS RESPONDEN
(Kepala Madrasah MA/MTs/MI/RA)

1). Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………

2). NIP. : …………………………………………………………

3). NIK. : …………………………………………………………

4). Pangkat/Golongan : …………………………………………………………

5). Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

6). Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

7). Nomor HP. Ka. Madrasah : …………………………………………………………

8). Nomor WA Ka. Madrasah : …………………………………………………………

9). Nama Madrasah : …………………………………………………………

10). Alamat Madrasah : …………………………………………………………

11). E-mail Madrasah : …………………………………………………………

12). TMT Kepala Madrasah : …………………………………………………………

13). TMT Kamad Awal : …………………………………………………………

14). Nama Komite Madrasah : …………………………………………………………

15) Nama Pengawas Madrasah : …………………………………………………………

SEKSI TENAGA KEPENDIDIKAN

KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. SUMATERA UTARA
BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2023

1
 PETUNJUK PENGISIAN

Supervisi ini dilakukan bersama SATUAN PENDIDIKAN untuk mengukur kinerja dan rencana
kerja tahunan kepala madrasah TP.2021/2022 pada madrasah se-Prov. Sumatera Utara, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Isilah Kondisi Umum Kepala Madrasah TP.2021/2022 sesuai dengan data kepala madrasah yang
ada di Madrasah Saudara;
2. Instrumen Validasi Kinerja Kepala Madrasah diisi sesuai dengan data yang ditunjukkan langsung
oleh Kepala Madrasah yang bersangkutan dengan apa adanya kepada petugas pelaksana supervisi.
Responden yang digunakan hanya Kepala Madrasah yang menjabat TP.2021/2022 dan untuk satu
tahun, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Isi Kolom Pemenuhan data yang diminta “Ada atau Tidak” dengan tanda cek list ( √ );
b. Jika data/bukti fisik yang diminta tidak dapat ditunjukkan oleh kepala madrasah yang
bersangkutan maka kolom SKOR tidak perlu diisi;
c. Isi Kolom Skor menggunakan Skala Likert dengan empat pilihan, yaitu:
- Skor 1, jika ditemukan bukti yang SANGAT TERBATAS dan KURANG
MEYAKINKAN atau TIDAK DITEMUKAN bukti bahwa kepala Madrasah yang
bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing indicator kinerja yang dinilai.
- Skor 2, jika menunjukkan bukti-bukti yang KURANG LENGKAP dan CUKUP
MEYAKINKAN bahwa kepala Madrasah yang bersangkutan berkinerja dengan indikator
kinerja yang dinilai.
- Skor 3, jika menunjukkan bukti-bukti yang LENGKAP dan CUKUP MEYAKINKAN
bahwa kepala Madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan indikator kinerja yang
dinilai.
- Skor 4, jika menunjukkan bukti-bukti yang LENGKAP dan SANGAT MEYAKINKAN
bahwa kepala Madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan indikator kinerja yang
dinilai.
- Jika ada masalah dengan data yang diminta atau ingin memberikan saran, mohon diisi pada
kolom keterangan.

2
 Pemenuhan Hasil Kinerja
Komponen/ Bukti Hasil Kinerja Ket.
No. Ada Tidak 1 2 3 4
I. MANAJERIAL
1. Dokumen Evaluasi Diri Madrasah
(EDM), dokumen RKJM dan RKT
berbasis EDM
2. Visi, misi yang telah ditetapkan oleh
Kamad, berita acara dan daftar hadir
kegiatan perumusan/ peninjauan kembali
dan penetapan visi dan misi.
3. Program kerja, RKJM dan RKTM
4. Rencana/ program evaluasi dan
monitoring
5. Daftar hadir elektronik kamad, daftar
hadir pada kegiatan di Madrasah
6. Wawancara dengan warga marasah,
laporan kehadiran, notulen rapat/
briefing pengarahan kegiatan
7. Notulen rapat/ diskusi pemanfaatan
sumber belajar
8. Koleksi buku referefensi/ ilmu
pengetahuan, karya tulis yang
diterbitkan atau tidak, Majalah/ Koran
Madrasah, website Madrasah, Blog
pribadi
9. peningkatan KKM, hasil UN, program
keunggulan dan inovasi baik akademik,
data prestasi akademik dan non
akademik
10. Observasi lingkungan Madrasah:
suasana lingkungan yang asri, bersih,
rindang, aman, dan menyenangkan
peserta didik
11. Rencana dan laporan Pelaksanaan
kegiatan literasi, dokumen kegiatan
pengembangan budaya baca, dokumen/
pajangan hasil karya tulis siswa, data
kunjungan, data peminjaman buku
perpustakaan, observasi/ wawancara
12. Dokumen penyelenggaraan kegiatan
kompetisi yang dimulai dari tingkat
Madrasah, daftar perolehan piagam,
penghargaan, piala, trofi perlombaan
disemua jenjang
13. Program kerja kepala Madrasah,
laporan kegiatan workshop/ pelatihan
Kompetensi guru, dokumentasi,
(foto/video) kegiatan workshop/
pelatihan guru
14. Buku/ catatan pembinaan guru dan
tendik (notulen dan daftar hadir rapat
pembinaan), laporan kinerja kepala
Madrasah

3
 Pemenuhan Hasil Kinerja
No. Komponen/ Bukti Hasil Kinerja Ket.
Ada Tidak 1 2 3 4
15. Program pelatihan pengembangan
profesi guru dan tendik, laporan
Pelaksanaan pelatihan pengembangan
profesi guru dan tendik
16. Buku inventaris, buku pemeliharaan
sarana dan prasarana
17. Buku induk perpustakaan, buku/
data / grafik layanan perpustakaan
18. Daftar inventaris laboratorium, buku /
jurnal/ data/ grafik layanan
laboratorium
19. Data fasilitas penunjang wirausaha
yang dikelola oleh Madrasah
20. dokumen program penerimaan peserta
didik baru, brosur, data hasil analisis,
kemampuan peserta didik baru, Hasil
psikotes minat bakat peserta didik baru.
21. program pengembangan diri peserta
didik baik akademik maupun non
akademik, laporan pengembangan diri
peserta didik (akademik dan non
akademik)
22. Program kegiatan akademik dan non
akademik dan laporan pelaksanaannya,
laporan kegiatan pembiasaan diri
peserta didik, dokumentasi kegiatan
23. Program kegiatan pengembangan diri,
dokumentasi kegiatan, data prestasi
siswa, guru dan tendik
24. Dokumen kurikulum yang berlaku, SK
tim pengembang kurikulum, Dokumen
penyusunan dokumen kurikulum
(daftar hadir, berita acara, notulen),
Laporan kegiatan workshop/ rakor
pengembangan kurikulum
25. Struktur kurikulum, jadwal pelajaran,
daftar hadir guru, peraturan akademik,
kalender pendidikan, SK Pembagian
tugas mengajar
26. Program KKG/ MGMP di Madrasah,
laporan Pelaksanaan KKG/ MGMP,
dokumentasi kegiatan (foto/ video)
27. Observasi kelas, studi dokumen
wawancara dengan siswa dan guru,
menelaah ragam metode media dan
sumber belajar yang digunakan dalam
RPP
28. Program, laporan dan dokumen
kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik
maupun kegiatan non akademik), data
prestasi akademik maupun non
akademik,dokumentasi kegiatan
(laporan, foto, video, dll)

4
 Pemenuhan Hasil Kinerja
No. Komponen/ Bukti Hasil Kinerja Ket.
Ada Tidak 1 2 3 4
29. RKJM dan RKTM, Rencana anggaran,
laporan keuangan, buku kas
30. dokumentasi surat masuk dan keluar
31. Melalui studi dokumen: administrasi
Madrasah, arsip administrasi, SOP
administrasi Madrasah
32. Dokumen administrasi pemenuhan
SNP Madrasah
33. Dokumen SKP yang terukur
34. Dokumentasi Pelaksanaan monitoring
dan evaluasi yang sesuai
Skor Perolehan Manajerial

Catatan : Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi
kepala madrasah.

Skor Nilai Kinerja Kepala Predikat Skor Perolehan = Skor Perolehan Ka. Madrasah x 100
Madrasah (NKKM) Skor Maksimum
90 < NKKM ≤ 100 Amat Baik = …………..……………….……………. x 100
75 < NKKM ≤ 90 Baik 34
60 < NKKM ≤ 75 Cukup = ………..
50 < NKKM ≤ 60 Sedang
NKKM ≤ 50 Kurang
Predikat Nilai = …………………………

Petugas Supervisi, Kepala Madrasah,

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….