PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN ..........

KECAMATAN SELUMA KABUPATEN SELUMA

BERITA ACARA
NOMOR /PL.01.4.1-BA/1705.....(,,,isi kode wilyah kecamatan & desa)/2023

TENTANG

TINDAK LANJUT TERKAIT KODE ETIK DAN PEDOMAN PERILAKU

PENYELENGGARA PEMILU

Pada hari ini......... tanggal........., bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di ...................... Desa...........Kecamatan....... Kabupaten Seluma, yang dihadiri
oleh seluruh Anggota Panitia Pemungutan Suara .................... melaksanakan rapat pleno
menindaklanjuti surat ketua KPU Kabupaten Seluma Nomor 1610/PL.01.4-SD/1705/2023
tanggal 6 Oktober 2023 perihal Kode Etik dan Pedoman Perilaku Penyelenggara Pemilu.
Bahwa berdasarkan pada ketentuan Pasal 8 huruf k dan Pasal 14 huruf e Peratutan Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu Nomor 2 Tahun 2017 tentang Kode Etik dan Pedoman
Perilaku Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pasal 76 huruf b juncto Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2023 tentang
Perubahan Kelima Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019 tentang
Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
Hasil rapat pleno adalah sebagai berikut :
1. Bahwa jajaran penyelenggara Panitia Pemungutan Suara
Desa ..............Kecamatan.........Kabupaten Seluma yang memiliki hubungan keluarga
atau sanak saudara dengan calon, peserta pemilu, dan/atau tim kampanye adalah
sebagai berikut :
Nama Calon/Peserta
Hubungan
No. Nama Jabatan Pemilu/Tim Keterangan
Keluarga
Kampanye
1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst..
.
2. Nama-nama sebagaimana tersebut diatas telah menyatakan secara terbuka dalam
rapat pleno dan membuat surat pernyataan untuk bersikap netral selaku
penyelenggara Pemilu serta memberitahukan kepada publik, dokumen terlampir.
Demikian rapat pleno Panitia Pemungutan Suara Desa ......... Kecamatan .........Kabupaten
Seluma Tahun 2024 Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 yang dituangkan dalam Berita
Acara ini dan ditandatangani.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun seperti tersebut diatas

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA .............................

KECAMATAN...............KABUPATEN SELUMA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ................................ KETUA 1. ................................

2. ................................ ANGGOTA 2. ................................

3. ................................ ANGGOTA 3. ...............................

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN ..........
KECAMATAN SELUMA KABUPATEN SELUMA

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

TINDAK LANJUT TERKAIT KODE ETIK DAN PEDOMAN PERILAKU
PENYELENGGARA PEMILU

Hari : Rabu, Oktober 2023

Acara : Rapat Pleno Tindak Lanjut Terkait Kode Etik dan Pedoman
Perilaku Penyelenggara Pemilu.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. KETUA 1.

2. ANGGOTA 2.

3. ANGGOTA 3.