ANESTESI LOKAL TOPIKAL SPRAY

No Dokumen:
01/POLI.GIGI/PKM-UJ/I/
2023
SOP
No Revisi :-

Tgl Terbit : 18 Januari 2023

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas
Rawat Inap
Ujungjaya
dr Husni Fauzal R
NIP.199204012019031009
1. Pengertian Proses pemberian anastesi untuk menghilangkan rasa sakit tanpa
disertai
hilang kesadaran.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan anestesi lokal di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ujungjaya
3. Kebijakan Surat Keputusan Nomor : 001 /UKPP/PKM-UJ/I/2023 tentang
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
Laboratorium, dan Kefarmasian di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ujungjaya.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur 1. Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
2. Petugas memanggil pasien
3. Petugas memastikan identitas pasien
4. Petugas mengisi informasi yang terdapat dalam informed
concent
5. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang jenis tindakan
yang akan dilakukan
6. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menandatangani lembar informed concent
7. Petugas mencuci tangan
8. Petugas menggunakan handscoen
9. Petugas menyiapkan anestesi topikal kit
10. Petugas menyemprotkan bahan anestesi spray pada area
anestesi / pada tampon untuk tindakan terus menerus selama
3-7 detik dari jarak 8-23 cm.
11. Petugas menyemprotkan anestesi spray sampai kulit mulai
 memutih, tetapi tidak sampai membekukan kulit
12. Petugas menunggu beberapa menit dan lakukan penekanan
lembut pada kulit
13. Petugas melakukan monitoring proses keberhasilan anestesi,
dengan melakukan pengecekan rasa kebas pada kulit setelah
anestesi dengan menanyakan pada pasien apakah masih
terasa nyeri atau tidak.
14. Petugas mulai melakukan tindakan, apabila pasien sudah
tidak merasakan nyeri
15. Petugas membersihkan alat
16. Petugas cuci tangan
17. Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Kesehatan Gigi dan Mulut, KIA, Gawat Darurat

8. NO. Yang diubah Isi Tanggal Mulai
Rekaman Perubahan Diberlakukan
Histori
 ANESTESI LOKAL TOPICAL SPRAY
No Dokumen:
01/POLI.GIGI/PKM-UJ/
DAFTAR VIII/2023
TILIK No Revisi : -

Tgl Terbit : 18 Januari

2023

Halaman : 1/1

UPTD
Puskesmas
Rawat Inap
Ujungjaya dr Husni Fauzal R
NIP.199204012019031009

Ruang : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………
No Langkah Ya Tidak TB
Kegiatan
1 Apakah petugas menggunakan APD sesuai indikasi?
2 Apakah petugas memanggil pasien?
3 Apakah petugas memastikan identitas pasien ?
4 Apakah petugas mengisi informasi yang tedapat dalam
informed concent ?
5 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien tentang jenis
tindakan yang akan dilakukan?
6 Apakah petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menandatangani lembar informed concent, setelah pasien
mengerti tentang penjelasan tersebut?
12 Apakah petugas mencuci tangan?
13 Apakah petugas menggunakan handscoen?
14 Apakah petugas menyiapkan anastesi topikal kit?
15 Apakah petugas menyemprotkan bahan anastesi spray pada
area anastesi / pada tampon untuk tindakan terus menerus
selama 3-7 detik dari jarak 8-23 cm?
16 Apakah petugas menyemprotkan anastesi spray sampai kulit
mulai memutih, tetapi tidak sampai membekukan kulit?
17 Apakah petugas menunggu beberapa menit dan
lakukan penekanan lembut pada kulit ?
 Jumlah

Compliance rate (CR)................%

………………………………..,…………..
Pelaksana /
Auditor

……………………………................
NIP: …………………..................