PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS SIKUR

Jalan Raya Sikur – SakraKec. SikurKab. Lombok Timur
Email : pkmsikur@gmail.com

KodeRekening : 5.2.2.03.06 DibukukanTgl : /02/2020

TahunAnggaran : 2020 NomorBukti :

KUITANSI
TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Kabupaten Lombok Timur Selaku Pelaksana Anggaran
Dana KapitasiPuskesmasTahunAnggaran 2020.

BANYAKNYA UANG : EmpatRatus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pemasangan InternetuntukPuskesmasSikurBulanFebruari 2020,

programupayakesehatanperorangan, kegiatanpenyediaJaminanKesehatanNasional
(JKN) a.n sesuai daftar penerimaaan terlampir.

Terbilang :Rp 459.000,-

MENGETAHUI / MENYETUJUI Sikur, Februari 2020

Kepala Puskesmas Sikur LUNAS DIBAYAR : Yang MenerimaUang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara

MUSDIKIN S.Kep.Ns BaiqMarliana A.M.KG

NIP. 19760705 199803 1 001 NIP. 19800914 200212 2 004 Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
a. Pekerjaantersebuttelahdilaksanakandenganbaik
b. Barang-barangtersebuttelahditerimacukupdandalamkeadaanbaik, dantelahmasukdalambukuinventaris No.

Saksi-saksi :

1. EdyKusnadi, S.Kep :

2. Fathussobir ST :
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS SIKUR
Jalan Raya Sikur – SakraKec. SikurKab. Lombok Timur
Email : pkmsikur@gmail.com

KodeRekening : 5.2.2.03.06 DibukukanTgl : /03/2020

TahunAnggaran : 2020 NomorBukti :

KUITANSI
TERIMA DARI : KepalaUPT BLUD Kabupaten Lombok Timur Selaku Pelaksana Anggaran
Dana KapitasiPuskesmasTahunAnggaran 2020.

BANYAKNYA UANG : EmpatRatusDuaPuluhEnamRibu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Iuran Internet untukPuskesmas Sikur BulanMaret 2020, program
upayakesehatanperorangan, kegiatanpenyediaJaminanKesehatanNasional (JKN)
a.n sesuai daftar penerimaaan terlampir.

Terbilang :Rp 426.000,-

MENGETAHUI / MENYETUJUI Sikur, Maret 2020

Kepala Puskesmas Sikur LUNAS DIBAYAR : Yang MenerimaUang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara

MUSDIKIN S.Kep.Ns BaiqMarliana A.M.KG

NIP. 19760705 199803 1 001 NIP. 19800914 200212 2 004 Nama :
Alamat :

c. Pekerjaantersebuttelahdilaksanakandenganbaik
d. Barang-barangtersebuttelahditerimacukupdandalamkeadaanbaik, dantelahmasukdalambukuinventaris No.

Saksi-saksi :

1. EdyKusnadi, S.Kep:

2. Fathussobir, ST :