WEF OIL EMail pednaeginaien XY, | | PENYAKIT DALAM NOWOR (T=) Dirawal di RS yang ke on \¢ yo 66 2345 TAWA [Talslah dengan Fur cela) STATUS PERKAWINAN Kani 4.Duda coh 10h YN SaTL ReHAyaTt Baumkawin s.cerd | CI co Leal 3. Janda TEBAT Sepa (vase) 1m 8 SURU BANGSAT 10) {EPERCAYAAN (11) | JENIS KELAMIN(9) .dawa — {Trdonesia |Distam 4, Hind .takitaki 2 Peremouan psn Laiya | 2 Protestan 5. Budha PEKERIAAN (12-13) mmatera_5.Asing | 3.Katolk 6. Lainiain 09) @-2) an Nama Keluarga lerdekatnye Alamatnya | TglLanir TUMOR WAKTUMASUK (14-16) 0 14e NTU oz | Nama ayahigara) Um: sy Le eatge! Thy seer ia JArin 1.8 A DIKIRIM TANGGAL |Paehin Geagunon |B an Nama Ibu/isti : Umar: HI(ity TANGGAL] Tol | Bin | Th ea 1.¥a UASUK | Pekerjaan : | A, Tidak (20-21) | 62 [0@ | ee (18) Jam 2350 | 1.Umum __2.Melaikan 3. BayiLahirHidup 6. $€ T | BAGIAN( 13) KELUAR (GB renyakitDalam 4. Kes. Anak «8. Saraf (2) |S |@ Jen] eso 2. Bedah S.THT 9. Kes. Ja van 3.Kebidanan dan 6, Mata 10. Pernatolog Kendungan .Bedah Mult 11.HCU/ICU | TAMANYA DIRAWAT (23-35) Banged | Kees | Sebab Ovawal Dela Tnaatak tay fou \ NIP. 19830510 2014; LI Nama &t | = Penyahi Cidera Keadaan Ulam yang madi alasan drawat (26 un | z gE | Poesperarey oman ee vomon ene gel E0OVC Ce & § |e Kompliasi penyahitlaitain( 35-39) as z wesn 25 ‘Diagnose tambahan (sebukan acute /enrone) (403) B | Ones ary 2 £ Operasi(48—61) + th CATATAN fon) KEADAAN KELUAR (52) DO | 4, Semoun 4, Meninggal sebelum 48 jam 8 em e274) 2))tuia sembun 5. Meninggal sesudah 48 jam elu sombun 3.Pindah RS ain 4. Meninggal 578) 7985) my_| Saran co |I eS RE CS 7 b. Penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi | b. lantaran timbulnya sebab kematian tsb pada a dengan menyebut penyakit yang | Penyakit tsb dalam rvang a | ‘menjadi pokok pangkal Kematian ‘isebabkan oleh akibat dari: | | i. Penyaki-penyakit Tain yang beari dan | Disamping penyakit-penyakt ts di tas ‘mempengaruhi pula kematian ity, tetapi | terdapat pula penyakt: fidek ada hubungannya dengan penyekt- penyakit tersebut data a,b,c Keterangan khusus untuk |L_MATI KARENA RUDAPAKSA (VIOLENT DEATH): 2. Macam rudapaksa Bunun dir -pembunuhan -kecelakaan ». Carakejacian rudapaksa b ©. States (keusakan tub) © I. KELAHIRAN MATI (STILL BIRTH) : @Apakahinijanin mat... b. Sebab kelahiran mati IW, PERSALINAN, KEHAMILAN : a. Apakah ni peristwa persainan.... b. Apakah ini poristwa keharitan... = Yar Tidak al Tidak Iv. OPERAS! : Apakah disin ilakukan operas. b. denis Operas... sssseee YOU Tidak ‘Tanda tangan dan nama dokterRLRM2 . *RSUD HASANUDDIN DAMRAH PERSETUJUAN UMUM 7. At ya Padang Pann Mane 3813 Tb (73) 21118 (GENERAL CONSENT) olla a I PASIEN DAN ATAU WAL! HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT: Yang bertandatangan oi bawah ii Nama A eT aecnnnennnsanmnsnnnnnnnnnnnlflP) ‘amet Tear. Geen Notep/HP : .O8\S OB.A3S-T2... ‘Selaku Pasien / Well hukum dari pasien: Nama Paton : Mv PT ROEM AT annem (LIED No. RM Seg Oe eerie Tanggal Lani: UB.1. AO. FET Aamat —: VEBAT... SERA Dengan ini menyalakan persetyuan 4. Persetujuan untuk Perawatan dan Pengobatan Saya menyetuui untuk perawatan di RSUD Hasanuddin Darah Manna sebagai pasien rawat inap berdasarkan kebutuhan medis. Pengobatan capat melioui pemeriksaan x-rayradioleg, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntan dan evalu site dokter (wawancara dan pemerisaan fsk ang) Persetujuan yang saya berkan tdek termasuk persetyjuan untuk prosedurtindakan invast (misalnya, opeasi) atau tndakan yang mempunyai reso tinggi. Jka saya memutuskan untuk menghentkan perawatan medis untuk dit saya sendin, saya ‘memahami dan menyaderi bahwa RSUD Hasanuddin Darah Manna atau dolter tidak bertanggungawab atas hail yang rmerugikan saya, 2. Persetujuan Pelepasan informasi ‘Saya telah memahami informasi yang ada didalam dil saya, temasuk diagnosis, asi laboratorum dan hasl tes diagnostic yng akan digunakan untuk perawatan medis, RSUD Hasanudin Damah Manna akan menjamin kerahasiaannya ‘Saya memberi wewenang kepada RSUD Hasanuddin Darrah Manna untuk memberkan informasi tentang diagnosis, hes pelayanen dan pengobatan bia dgertukan untuk memproses Haim asuransifperusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya rmemberi wewenang kepada RSUD Hasanuddin Damcah Manna untuk memberikaninformasi tentang diagnosis, hes pelayanan dan pengotatan saya kepada anggota keluarga saya 3. Barang-Barang Milk Pasien Saya telah memaharn bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milk saya dan saya ssecara pribadl bertanggung jawab atas barang-barang bemarga yang Saya miki termasuk Uang, perhiasan, DukU CEk, krtu kredit, handphone atau barang lainya. b. RS menyadiakan tempat penitipan barang jka dpertokan. 4, Hak danTanggungJawab Pasien (menurut UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit) ‘Saya memilki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyekit saya dan dalam hal perawatan meds dan ‘encana pengobaten. Saya telah mendapt informasi tentang ‘Hak dan tanggungjawab pasien* i RSUD Hasanuddin Damrah ‘Manna melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. . 2. Hak Pasien 1) Memperoie informasi mengenal tata trio dan peraturan yang berlaku di RS; 2) Memperoich informastentang hak dan kewajban pasien; 3) Memperolehlayanan yang manusiaw, adi, jyur dan tanpa diskriminasi 4) Memperoich layanan Kesehatan yang bermat sesuai dengan stander profes! dan standar prosedur operasiona 5) Memperoiehlayanan yang efektf dan efsien sehingga pasien terhindar dari kerugian fis dan mater, 6) Mengajukan pengaduan ats kualtaspelayanan yang didapatkan; 7), Merah doktsr dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peaturan yang beraku ci RS; 8) Meminta konsutas tentang penyakt yang didertanya kepada Cokter lain yang mempunyai Surat Izn Praktk (SIP) bai didatam maupun di uar RS; Bersambung,RIM 2 Lanjutan 3) Mendapaian pvasi den Kerahasiaan penyakt yang der ermasuk dala-daa medisnya 10) MendapatInformasi yang melpus diagnosis dan tata cara tindekan meds, tjuan tndakan meds, altematitindakan, isko dan korplikasl yang mungkn tad dan prognosis thadap tndakan yang | diekukan cera packiraan biaya pengobetan; 11) Memberixan persetujuan atau menolek atas tndekan yang ekan diskukan oleh tenaga kesehatan ‘erhadap penyat yang cidetanye; 12) Didamping ketarganya dalam keadacn hts; 13) Merjaerkan bedeh sesuai agama atau kepercayean yang cianunyaselama hal ity Sdak mengganggu | pasien nnya: | 14). Memperoleh kearanan dan keselamatan drnya selama delam perawatan di RS; 18) Mengajkan usu, seranperbakan ats prekuan RS terhadap dnya 16) Menolak pelayanan timbingan rohani yang Sdak sesuai dengan agama dan kepercaycan yang diana: 17) Mengqugst den atau menuntt RS apabila RS diduga member peayanan yang dak sesual dengen stancar bak secara perdataataupunpidane; 18) Mengelutkan pelayanan Rumah Sakt yang tidak sesuei dengan stander pelayanan melalui media | cetak dan eletronk sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan, . Kewaiiban Pasion 1) Mematuiperaturan yang beriku di Rumah Saki. 2) emberkan intra yang lengkap, bares dan juju tentang maseah kesehetannya, 3) Mengetahui kewajban dan tanggungjawabnya sebagai pasien dan Keluarga 4) Memahami dan menerima konsekuensipelayanan 8) Mermatutinaschat dan pstunjuk doktor, perawat cant kesehatan anny. 6) Mematuhinstruksi dan menghormati peraturan RS. | 7) Mempertnakan skap menghorat dan tnggang rasa erhadap yang lain | e 8) Memenuhikewajbenfnansal yang telah ctentukan, 5. Informasi Rawat nap Saya telah menerima informa! tentang peraturan yang diberiakukan oleh RSUD Hasenuddin Damrah Manna dan saya besera keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mengenai larangan mrokok, menjaga kebersihan ingkungan, parkir endaraan dan jam berkunjung pasen. Anggota keluerga yang menunggu pasien berseia unuk selalu memaka tarda engenal Khusus yang diberikan oleh RS. Privasi Saya menginkan | fdakmengijinkan (cot salch sabi) RS member akses bagi keluarye dan handaitalan seta orang- orang yang akan menengok saya. Sebutkan nama bla ada permintzan khusus yang tidak diinkan: ‘Segela informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia, dan RS akan menjaga kerahasiaan informasi tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. 7. tnformasi Biaya Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RSUD Hasanuddin Damwah Manna, Saya merupakan pesien a, Umum? e ®) BPSKesehatan* © Laimya®,... 5 TANDATANGAN Dengan saya bertandatangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah diinformasikan dan telah ‘memhami ha-nal yang ada dalam Persetujuan Umum (General Consent) in Manna, 6.208 nodD. | Saksi/ Prawat Pasien/ Wai pasion | ( ikl 5) bs Tewady | Tanda Tanga era ls Tana Trgan Nara doo | | Keterangan *) Lingkar salah satu‘ RL RMS PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN ee 4 oe | a) aq RSUD HASANUDDIN DAMRAH | NamaPasien NV Y.s6(Zi.. ROM MATL.....(LO} A EGC alam | TolLahinmur Bs LO Mpesn.£9..Tm | webster rucha BongeaUelterts go NK Ruangrawat : trun ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN (Dis ole perawat aru deagkapal dalam 24 jam pertana pasion masuh) Tanggalasesmen: 2-7. 23, Keluhan Utama Batug — : RivayatPenant setareng PB. Aires, dengan... Ceuhan Bate. (1), Saar. Patan ger, pre kin degian, Dawah. haa eee . | PENGKAJAN 4 1, Riwayat Kesehatan Yang Lalu = Riwayat IRS sebelumya? — = ( Tidak, ) Ya, lamanya. hari, | Alasan spin = ae oes - Riwayt operas? a ee + (A Tidak ada = (- ) Ada, nama obet dan dos: | 3. Riayat Alergi DA Tiek ede |=) Alera obat, sebutken ee eeos Rill ee = (_ ) Alergi makanan, sebutkan ve REARS (- ) Alera ainnya, sebutkan «Reals (Tidak diketahui | | terete | (A) Tidak ada, (+) Jantung, () Asma, ( ) DM, ( ) Hipertensi, ( ) Lainiain | 5. Rivayat Ekonomi status ekonon) Jaminan kesehatan yang digunakan : ( ) Mandi, ( Af BPUS, ( ) Laitain, nm | 6. Psikologis, Sosial dan Spirityal |= Stas emasional: ( Stabiltenan, ( ) Cemastakut, ( ) Marah, ( )Sedin, ( ) Lainnya. | Kebiasaan (. )Merokok, — (_) Minum alcohol, (_) Lainnya zai 2, Riwayat Minum Obat(termasuk obat yang masih digunakan saat ini) - Riwayat pemah mengelami gangguan java dimasa alu: ( fTidak ada, ( ) Ya, kapan es + Riwayat trauma psikis (Tidak ada, (__) Aniaya fiskipsixoiogisKDRT, (- )Aniaya seksualperkosaan, ( ) Tindakan Kimina,...rsnnnen ( ) Lain. enn ~ Agama (Alslam, (- ) Protestan, ( ) Katoik, ( ) Hindu, ( ) Budha, ( )Konghueu, ( ) Laindain... + Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakt: (Tidak, () Ya e ~ Pasion membutvhkankonseing eptual/agama (Hida ) Ya, jelskan 7. Keadaan Umum Kondisi umum : () Bak, (_) Tampak Sakit, (_) Sesak, (_)Pucat, (v“)Lemah, ( _) Lain | + Kesadaran CCompos ments / Daligum / Somnolen! Sopor / Koma | + Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :..6//573.meng, Nadi: .//3,.....ximnt, Suhu: 2G, °C, Pernafasan : ..2,/... ximnt | Tinggi Badan on GM Bera AGAR ne KQ | 8. Pemeriksaan Fisik | = Kepala —: Bentuk (Normal, () Kelainan = () Tidok, ( ) Ya * Mala Konjungwva (4 Merah muda, ( }) Pucat, Sklera ( YNormal, ( ) tkterus,lainain 0. ~Leher Bart (-¥/Norma, —(_) Kelainan = ( | Pembesaran Vena Jugulais ( ) Tidak, | ( Dada Bentuk 1 (A) Simatis, — (_) Keainan + ( | rama Nafas ( & Reguiar, (_ ) Irregular ( | SuargNefes —: ( of Norma, (Wheezing: ( | () Ada | () Ya | () Yalotasi (_) Abnormal, () Dingin ere saci () Leman“ (") Tidak ada L _{j Takada __(_) Ya.IRM 3 Lanjutan ¢ | 9. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan = Keluhan (Tidak ada, ()Muatimuntah, ( ) Gangguan mengunyah, ( ) Gangguan menelan, (-—) reseunse ~ Rasa haus berlebihan (4) Tidak, ( )Ya ~~ Mukosa mulut ( 4_Kering, (— ) Lembab: | |= Turgorkuit ( A Basis, ()Tidakelastis, () Edema | + FrekuensiBAB < sauwuxfad ( ) Tidak dapat dal ~ Keluhan BAB ()Tidak ada, { ) Perdarahan, { )Hemoroid, ( ) Konstipasi, ( )Diare ( ) Lainnya ~ Karaktristk feces | ( “fPadat, — ( } Lunak, (Cait, Waa F8608 «nnn = Feluesi BAK: Sg MUMIA eenentOham, — Wama Uri... = Keluhan BAK ( A) Tidak ada, ( ) Nyeri, (. )Perdarahan, (_) Lainnya...... . | 10. Kebutuhan Eleminasi | | 14. Kebutuhan Aktifitas dan Istirahat ~ Rentang Gerak (ROM) HWA ( ) Pasi, (Tidak dapat nia + Defoimitas (¥ Tidak ada, ( ) Ada, region ! ~ Gangguen Tdur ity Tidak, (Ya, SKRINING FUNGSIONAL. | ~ ADL (Activity Dally Life) (4 Mandi, ( ) Ketergantungan penuh - Personal hygiene (4 Mandir, (_) Ketergantungan penuh | = Toleting § (4 Mandi, (_ }etergartunganpecuh | + Berpakaian (3 Mandir, (_ ).Ketergantungan peru | = Bergerak ci tempat dur (4, Mancini, ( } Ketergantungan perch | |__= Bernd tempat (4 Mandi, () Ketergantungan penuh | SKRINING NYERI e Aasmaan ye: Ty (7) Ya | ~ Lokasi tt banish kersSkala 3 . |= Duras! © (4) Akut () Keonik > Frekuens (yin, (Tes mers + Pencetus nyat ar Tih. | ~ Kapan terjac nye + Tipe nye ac ‘aren (-)'Tajam'usukan, ( ) Mencengkram, ( ) Meliit, ( ) Menjalar:. ~ Exspresi wajen 2 (w) Tenang, ( ) Meringis, (+) Menangis,—(__) Menjertjrit ~ Metode penilaen nye NUMERIC RATING SCALE WONG BAKER FACES PAIN SCALE HHH tH =@O©O O88 Ginette. it Stal a, Bas aa Opie” mere wee Catatan: Bila pasien tidak sadar maka gunakan formulir penilaian nyeri dengan skala BPS (Behavior Pain Scale) = az = sais e ‘Nonal argercerg sebenan | Uengecang ol Menno Genero | tore ra rrae ; | ta 1 | | iste dias | Wa ads prporaian | Terk aabagan | Taek tl dengan) Fatale pemaren | a feksi | | Carian wiadap | ~ Total wade | Genoa bat ramun | Welavan vertaor | ~~ Tlaraapat | vente vantlter smengendaitan pla | pas | SKRINING RISIKO JATUH 1 Sa Sia | ~“Sior— | | FT Ripa ang bar slau dam Soon | Tak 0 teri ve 7} Dagresismeds sander 7 Tidak i L Ya cy 3) Wenogunakan dat bantu an Bod etibanaparanat 1 | Penopang tng water ° | | Famer | 7) Menogunaan ise isk t | L Ya | 2 3” | Cara beriantepindoh Noval ed el mbisae | | Lemah o _ Tergoranu &/ Siaue mena ~ Ofertas sesulrenanpuan dt |- Lupa keterbatasan ditt 0 E Toil Star t 3 Krterierisko jetun_: (_) 0-24 = Tidak Berisiko, {_) > 45 = Risko Tinggi“ RL RAMS Lanjutan 2 | No. Rit Nama Pasien Crs 7raret yy i im owt BD) | taltaticimur : DF LO Lr. Boonton | NIK Ruangrawat > Ceruns Kola ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN | Tanggal masuk : 2-7-23 Pukul: 08 Yo | (is coh perawat hares clea dlam 24jam pertama paien mask) Tanggal asesmen: 2-7 23, ty Dumpty) | Sai ~ Bbawah Sahin Ya = 3=7tahun |; 7=48tahun > 13tahun 2 | Tenis Fakir - Perempuen 3] Diagnosa | Kelana Newoiogs |; Porubahan dalam oksigenasl(Vassoh Suen Napas, | | Detiras Anemia, Anoreks, Skoplaitkepals, cl) | | lana plore | | - Diagnoiln | 7 Gagan ara [Tak eyadarfaaatann arya © La akan acoryaotatataan Fakior lingkungan '- Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak e “ Pasen menggvaian slat betta tox Daye | | « Pasen berada dita! bur | Dia ang raat | © | Reapon Tohaan Operal/ Obst Dalam 24am T Penerang/ Ele nets “Dalam 4 jam jz2 i | > 48 jam tidak menjalani pembedahan [et | 7”) Panggunaan abat | Bamocan-nacam ba yang Squakan:obteetat = 3 (tecalipason ICU yang manggunakan sda den pais) Hnotk, Barbra Fenotazn Aridepesan, | LaceaneDureba, Narotka Sash aay da pongtaton tse Pengobstn il Sk aa eda 2 1 | Toll Sor | | ‘Kaitaia risko jatun (A) 7-11 = Risiko Renda (RR), () 242= Ristko Ting (RT) | REBUTUHAN EDUKASI ] 4. Hambatan | ( Tidak aa, (_) Bahasa, (_) Kognttterbatas () Penginatanterganggu ( JBudayalAgamaSpirtual, ( ) Emosiona, () Pendengeranterganggu (} Fisklemah | ( }Gangguan bara, (_ } Motivasikurang, ( ) Keyakinan mitos () Laindain,... e. ( )Mandiri, (_) Oibants, (_) Ketergantungan penuh (_) Dian, © Kebutuhan (roses penyait {} Obatobatan, () Pencegahan fata isto ()Prosedur (mis. Tata cara perawatan uka) (( ) Manajemen myer, (_) Diet dan nutist ( )Lingkungan yang peri dsizkan pasca rawat, (_-) Rehabitasi, (0) Lalndainya, nso UMASALAHKEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN MoE ccnnnponpenpinmmnmnapenn — |e ~ prabin Pian. fap. ban, : 2 Paw Sebel Hi Saat, | 2 Gaggunn i. eman e, 4 bon - RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1 okap..Keadgan,. umn... sence Ba se | {2 i. TTY. 6 t | | 3. Sade LM a | bo AMC... ERM, lana bn Manna, 2-7-2 PokUl: 08. 5pRLRM 4 @ rememaemee™ — |woren se reiegmpryne Meare | RS Lo. Lah £4 tm | \webate: pe na rid bongeueetsts go NIK | a Ruangrawat : S¢7U Kola ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ‘Tanggal masuk rawat nap: 2-7- 23 Pukul: of Yo Oxted Mberetmerei mets cwoaaasenen: —2-7- 94 —Paml: AS | ‘ANAMINESIS _ oe Dpercch dala dar pasion! rang lin yang ada hubungan dengan pasion : | KELUHAN UTAMA \ Rf om) | | RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG | Re U. , ob ty cr mm 44 | RIWAYAT PENYAKIT DAHULU T RIWAYAT PENGOBATAN ermasukrwayatrewatnapliwayat opera) (odantahun) | we _ | RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA -H ALERGI obat, makanan) — Oia © Tidaktahy O Ya, Baya be Atel obat " bent reaks wo OF Atergi makanan, bentuk reaksi, = DD Alergi tainnya, «co... oT esensate bentuk alergi ... 1 Dipeseng gelengtanda eer! (warna mereh) _ e PEMERIKSAAN FISIK | KEPALA DAN LEHER: ABDOMEN | fA | A | | THORAKS EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH | Pa (espe bas, pas da aukas) 7 le CK Re ape A | JANTUNG (inspeks slp prkus! dan aukults GENETALIA DAN ANUS (dporiss bia aia irks) poRIM 4 Lanjutan Sy) “Ewe OS CS @ Se 6 ee Se eg |TALABAIMI onda nT | Ruangrawat Seri Kelas : | ___ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS Tanggalmasuk ravatinap:: 2-7-3 Pukul: pf-Yo || (Otten ter har lnghapl dalam 26am parte pasion asut) | Tanggal asesmen : re 24 Pkt 8% | PENGKAJIAN KULIT | Tecdapat Lika: CI Tidek 1 Ya. (bara onda X/ arian pod kas luke club pasieeen pace gambar) R aa @ th (a A it AAR bees @ We | 2 es | Rh ol " HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Data yng deartumkan aah data yang relean dan bemeina in, menaan hes ponerse tosofum nh dan pemeksean penny ly | wenger EXG, a Pee eR ti DIAGNOSIS MEDIS- Q anlar e RENCANA ASUHAN TATA LAKSANA WEDIS : TERAPT: ~ Ma [yh we exe tr by Yo CQ | fit- re 74 fei Nanna, PokalWo. RM ] PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN ele RSUD HASANUDDIN DAMRAH neesreaet ul. Raya Padang Panjang Manna 38513 Telp (0739) 21118, 21012, E-Mail: rsudmanna@ymail com ‘gl LahidUmur ‘Website hitps wer rsudhd bengkuluselatankab id a uangan REKONSILIAS! OBAT Penggunaan obat sebelum admisi — [Tidak menggunakan obat sebelum admisi “Ta, dengan rincian sebagai berikut Daftar obat di bawah ini meliput obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terekhir dan mash dipakai saat masuk rumah sakit Insirusi chat bar dtuiskan padainstruksi Meds Famakologs, Review kemball saat pasen akan pulang Wo | Nama Obat Sebelum Dirawat Dosis | Frekuonsi cara Waki Pemberian Pemberian Tindak Lanjut Saat Admisi Tindal Lanjet Guat Pie ‘Tindak Lanjut Saat Pulang —Terakhir | Se! —— 1 Lanjutaturan pakal sama TLanjutaturan pakai sama T Lanjut turan paki sama ‘ (0 Lanjtaturan pakai beruban [0 Lanjtaturanpakal beruban | Lanjt turan pakai berubah menjadi. menjadi. menjadi. _| _ Sip Stop Sop 1 Lanjut turn pak sama Lent aturan pakai sama Lanjut aturan paxai sara 2 = 0 Lanjutaturan pakai berubah Lanjut aturan paki berubah O. Lanjut aturan pakai berubah | menjad. menjadi meri... | - - _ Sip 2 Stop Stop Lanjutaturan paki sara © Lanjt aturan paki sara Cant aturan pakal sama 3 O Lanjutaturan Lea berubah ‘Lanjut aturan pakai berubah ‘ Lanjut aturan pakai berubah menjadi, = menjadi ve ve _ = ap fo 1 Stop __|0 Stop _| 0 Lanjutaturan pakai sama Lanjut aturan pakai sama Lanjut aturan pakai sama 4 Cl Lanjutaturan paki berubah | _Lanjut aturan pakai berubah © Lanjt aturan pakai berubah ‘menjadl....... ‘menjadi... menjadi... 3 Sop Stop [oS | | Lanjutaturan pakai sama O) Lanjut aturan pakai sama 0) Lanjut aturan pakai sama 5 | Lanjutaturan pakai berubah O_Lanjut aturan pakai berubah 0 Lanjut aturan pakai berubah ‘menjadi menjadi... menjadi. | a : | Sop 1 Stop 10 Stop (C) Lanjutiaturan pakai sama Lanjut aturan pakai sama 1 Lanjut aturan pakai sama 6 3 Lanjut aturan pakai berubah 0 Lanjut aturan pakai berubah 1 Lanjut aturan pakai berubah MND vnereee menjadi, 7 menjadi. _ | Stop | stop "di Sp TanagalPukul Tangga/Pukul TTenggal/Pukul Dokter yang metakukan pengkajian Apoteker yang melakukan perGXBIAO RIN SF) pt Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian yuri And ep NIP: 19850205 2011012013 | eeevaumnrasrnanvraren reson secaras | i _ Woke OT a @: cee eee rt pnsaruarene, | FORM SERAH TERIMA PASIEN ANTAR PERGANTIAN | "am2Pesien i 2 7) ste hjohun ceaeegeteate oa | SHIFT JAGA PERAWAT DENGAN TEKNIK SBAR Tabata ae Ruangan SMart cist [Persiapan overan Persiapan (alokasi pasien, update laporan, beritahu pasien, minta pengunjung untuk keluar ruangan). Perkenalan tim (menyapa pasien, memperkenalkan tim selanjutnya). Pertukaran informasi (kondis| ss nis dschatd ol dilakuican dil). ae oes = a s cia 5 a Hati/Tgl “23, [HariTgi: oe Shi Sore [Salam —ShiftSore sit ialam O Situation ‘Apa yang terjadi dengan Oatuk hafk Vol mace pene nye vb hoa? ber“? I. | CBackground Pena Zan lop 4 7 - Jo gecotees: ||| f as — Halal yang HID OF |ssp brontis — |guse prowecbis: melatarbelakangikondsi [Px Stsp Bromine |e. pp singe BF |-kt stage D kknis pasien? sil pengkaiian saat ini , ; {(berdasarkan data subjektif Ga shan ‘pucn rapes Ve kaKn an objet) dan indakan | Aeon pena p:2trh ‘yang sudeh dilakukan, | S.geeate Gi Recomendation a ar Apa yang perlu disampaikan - LT |_ few ober meee? | Lortenn obak pperawal untuk memperbaiki “pele oF sondisi pasien selanjutnya? _ febbems yp |-belaberasy OP)P PERAWAT YANG WENYE | PERAWAT YANG MENYERAKAN Kepaia Ruangan Cisemnsasensinanntast | Transinctiicaastese ) PERAWAT YANG MENERINA PERAWAT YANGMENERIMA | PERAWATYANGNENERIMA | PERAWAT YANG MENERIMA Ape tra tes )RILRM6 Lanjutan Persiapan overan: | Persiapan (alokasi pasien, update laporan, beritahu pasien, minta pengunjung untuk kelvar rvangan). Perkenalan im (menyapa pasien, memperkenalkan tim selarjuinya), Pertukaran informasi (kondisi Kini] _ ischatd planing, prosedur diakukan di) _ b - Harifgl:2.- ) - 3009, Hailigl: » 78 (23 Teknik SBAR Shift Pagi Shift Sore ‘Shift Malam Shift Pagi ; Shi Sore Shift Malam OSituation U5 MeN Ebelan thidek bisa ~ bole (4) a keraln a bude nget Aes yan trad dengan Vaakte Ck) =fyort fepolo C+) | botvk , Lugert gant batut(t O Background or Hal ~hal yang Bigs Bons | wpe brmiats louse pontatas J Cones SUP Grmkthe melatarbelakangi Kondisi bt rr tn Rte Kini pasien? . te fe 0 Assessment . 3 D> M2/e 2 158 Hasi pengkajan saat ri ® ao-tbr /@ atl fe: s8 oR (berdasarkan data subjekti v Ne po ve 6 Ve 96 ddan objekti) dan tindakan pe Pia ep: @ e222 yang sudah ditakukan, S'->b s+ tba 3:36 C Recomendation obs. Fry eV OS Kuag 6bs ¥lu dan tty [Oe ea e atv os dn bi - Le ™| ‘Apa yang perlu Memberikan obat tMemberiton, th dn cisampaikan perewat untuk Heke exe fe |” bert¥an cba S52 [-betenn otae 5+) [UN rett one © | cerikan Oat memperbaik! kondisi pasien . conte. marcia » & | —belnboras! gpuy >, selanjulnya? wn wegtir | kalabo me Mengabr Pesrsl pS Seed old. desp aa Felnboms BP ap a Mangkin, % Kepala Roangan ERAWAT YANG MENVERATEAN | PERAWAT YANG MENVERATR | PERAWAT YANG WERVERARRAN: | PERAWAT YANG MENVERATRAIT | PERAWAT AG TERVERATN | PERAVAT AWS WERVERATWAN ( i) oD | Coss ) PERAWATYANGMENERIMA | PERANATYANGNENERIMA | PERAWATYANGMENERMA | PERAWAT YANG HENERIAA AT YANG HENERIUK tae ste‘PEMERINTAH KAHUPATEN BENGKULU SELATAN RSUD HASANUDDIN DAMRAH Mae 39513 Tte (799) 211 Tol Lahiriumur | Ruangan CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP (ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama dan paraf pada setiap akhir catatan, DPUP harus membaca dan memverfkasi ulang seluruh rencana perawatan) | Toldan Profesi Hasil Asesmen Pasien dan Pemberi | Instruksi PPA Termasuk Pasca Jam_|__ Pemberi Asunan Pelayanan, Bedah ana Review dan Verifikiasi DPJP_ 28) Pena S. Saat Datuk geri pert 43 | oo Sebuah kerr; 10: I81/¢5 pz, Me 3 Se Gi] P37 toopn f° Mecaiah bm temper; «@ Pr vei Leamueran ral wang 08.45 | 2a 4 S28 Mmengotoron — botue, tye alu hott bereorany | lO=10+ I/gq pst vs (09 Ses She Hi -Newich tetas sebagtan P=lnkevenst cteruskan, S05 Merdytckan ELK bis% fkidur s Doeak® peter Isarhyer ow. 1° + 460 AV UNL, , G:i5alch —Fetang Cbrctan Te Umerrns (aig (avast [Stidate bia Leeper Porat Saat bab eae Ce) 0:10: 1b /89 | He foo, P.2t Supe i Armasalih Jarnirst Sehagen Primtervensi dilanguticoa, IHasil Asesmen Pasien dan Pemberi Polayanan, Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah Z Review dan Verifikiasi DPJP___ Rohe ey ea My et Pp. a aes So ay Caan ts As Bowertc ee Uy deat ly Aetene (6 Nob. prtwet Ja Cob a ams et Brtore ape Bete cee +A cae 7 \ ats ac #! | 1° T | opr C4) |= '42/be Maz 89 pe 22 Se S62 (f= Masale Apratesi Sekagion, JP atntevens dMeriskem, Pendes cae 02 @ IMB p 222 Miob Seae. [Pe Masala erates Sebagon Peinkrvens’ — Alenystkers S: pe wenyatater ayers Fela, barat \O- TD: 198/98 es a2 Ne ae 6.36 [Ae Tt ne along 10> Marlan teatat Interven fc Vawjubteas [5 = 2 mengototon Myer Fefol re sApt + 19850205 201101 2 013aandnorn ons SELATAN jo 4 HASANUDDIN DAMRAH Nama Pasien an) “ eer ena ane fy WoorteneSe asbonpes a9 Ruangan __CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP (Gituis dengan format SOAP, dsertal dengan target dan tuuan terukur,dtliskan nama dan paraf pada seian ekhircatatan, DPJP harus sembata dan memmverifikas!viang seluruh rencana perawatan) Taldan Proves [Piet ennen Palen car Poni; eIRAPPA Tereaoal Pesca | Revie dan Jam ember Asiihan Pelayanan Verftiasi DPAP | 5 : ts Vota Si 05 Demartea, Bonk, dilea betbating — Gea be bisa dy on) te: 160f jy Pe. nN. 99 536. A+. Masctan aanin Seba Bp. Imeruas: ditaniu ten Wit 7+ Ae Re) aA he Bare 505 memainkan Datuk bere) gudd, Gisn Aduc 0 to MAT Be 20 6% 6: B6/26 A: Masala erate Peoucran Pe Intervens. Vain Langu wRLM Lanjutan Fan | NOUN 22, Amsden ete) eee] | ama Psien im (UIP) | Tol Labiemur = =: sone TO Ruangan -CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWATINAP | (Gils dengan format SOAP, cisertai dengan arget can jan terukur,dtuiskan nama dan peal pada setap aki catatan, OPUP harus membeca dan menwecikasiuiag seluru reneana perawala) Toldan | Profesi Hasil Asesmen Pasion dan Pemberi | Instruksi PPA Termasuk Pasca Jam Pemberi Asuhan Bedah ay ea | Ode Vereurang Review dan Vorifikiasi DPJP_ Saar 0: 1D°-139 /e3 Si36ra°e = Ar wasalal. serakos' Boagian Priatervenn cllanjekinn | a IE 3: Foyer, Batu J. PPL ~ Atala Bipine 1X 0: MD: 9 Ay mnctts = Furoemed txt we ay Rk — Fritomtion vel Hn — Wathlpedanla 4 ferery lowy my 5 | w power | Sakeutingt 4p et ohl-rg, Wt Paasche BEN | — Erdmex 3x broatatr ~ CDiprmat vlRSUD HASANUDDIN DAMRA MANNA. % BENGKULU SELATAN |Catatan Perawat Pemberian |Ruangan vip. >. (nome: |S- Po- <7 coal [ig Comper ha Ny. Sr Umar: 59 th Obat - obatan Infuse, Oksigen (Tulis Jam Tang ‘Dimulai dan Diberhentikan) mal bat -obstan ey ly Tes/Mat_ %e 4p Dex —re srep dup] Wy hy eteave Cee). een i Mysto ve (Hobie dim S jam) | tone tev An [ling Frurrronrd IF Tog Oral = Alivperino (7410 by Dine Sr Ne | odiriie— ore CIT Te | 5 | Paacyy Perna aprraren mnnouT eELATAN —WamaPapion 3... LY. (To. - ALP) JJ) rmnraamtmersinnesess tenet, | TaLatiUmur B/D LAI. LJ... NS vee eine eiraarchon® | RuRAan Hye i | comsts uy» F Saya Watt Farbaia eae ea | Tara | Seat ote venta pr] Pagi mull Sore | Malem ae lea | i | | _ Oksigan Yam ip Ho pm Lome - IRI ezih _| ts Cefnanone oz \\_ lige | es 3A 7 0)) 5 G L Kehroiac amy tksha \6Z10}, | | | | | On oe Asem _sutein SKI _| | Alpin | pl Bale | Ccuma 3A |Kodein a | | | | Aries vp = ay ee _ | | | | iss Far im | | | 1 went 7 tego | + | { “roa Lmyeee'- orm tks go | tore | =m Cofrarstone_ 1 [fs 9? & yt i : 3K) chop Gok wil oF) Noe ramp lobe) aim | Arhricns 9 We a e Ol» . [ = Aseliader!) 3x1 CoQ) oe [s) = den 1 (Shae | a bey HMloperme! | ray @ Ste Care 7 = 2 Arolodinn — \ntees cha | | = Hey farbivent “Certs ) [ = Bdpmon [tt i a4 -Rdomer 5X1 ? ‘ Ul u on | = INfUS Bester 1215] FMS 500 co Habe | (IL Anlam @ yone 2:RLRMS No.RM Nama Pasien 1. SAUL sevon LADD Tol LahirtUmur BLD. LGR... SY... To Sty os Ruangan ‘vidos ite Jw uch bogota. ge ‘eam canbepre savannas eer 'RSUD HASANUDDIN DAMRAI ey noe Nabe Pepa sas ek Hid ea’ anraceatrah oe GRAFIK TANDA-TANDA VITAL 5 3 6p] x8] 26[ 6 [aa] as] os] 6 [ue [ae [ ne 6 [aT a8 [2a [zfs] 24 wo | Pernafasan (x/mnt) 'Tekanan Darah] VC\, mmie) B73 (kg om) (airan Wasuk i Cairan Keluar (ot) |PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN INSTALASI LABORATORIUM RSUD HASANUDDIN DAMRAH Jalan Raya Padang Panjang, Telp (0739) 21118 Fax (0739) 21374 Kodepos 38511 Manna Kab. Bengkulu Selatan 0299202 006) & No. Register : No. RM Nama Pasion SIH. Rola ne ‘Twin PAL Dokter eg, | 0 rig R. Jalan/Inap Ion Tanggal a? 28 ny Diagnosa HASIL PEMERIKSAAN L DARAH SATUAN NILAI NORMAL 1V-KIMIA KLIN SATUAN WILAINORMAL 2 Hemoglobin ADA gl) LAs, Pxzt6 7 cutosa cara sevakty :!7/ mit a0 -200 Hematokrit a % 39-62, P:36-46 ‘= Glukosa darah puasa mg/dL 80-126 Atstont Decl ctuak:6-12end “Ghkoee darn Sam PPC MeL. 80-200 Eritrosit L:4.8-5,5 juta P 4-5 juta Kolesterol Total 136" mgldt 150-200 Dirompoat fata. aad ou (Meestraliot mt Shs Ate Tee a2 - Reesor HDL i MoH Bol sat “Higtoerce Sgiginea “20 MoH Sals8 peanut 6 meat 186820: 2561 = Bleeding Time 16 ‘* Ureum 48 mgd 17-43 = Clotting Time 5-15 i Kreatinin Oe mgidl 1:0.91,9P:0.6-1.1 Sr ‘ate Scar Fore Coster PTT 28-38 ‘SGPT aE: ul Li<41P:<3t dl Ptergt:29 - San Tt a ~ Gallo ABO “Bann Beek rae ozs Sa FR “Barun re roe oa ie mma 1:04.15, F:020 < Prt Tad ga e286 7 fing dena Lats mn gat S388 * Basofil 2 % 0-1 = Globulin gid = 28-32 * Eosinofil > % 2-4 -LOH ui 240 - 480 Sa o- 2) 2 “iat voit CS. P6279 ‘Seon SERS Bite gc ABS boo" cimest Pe 2 no * Manoa a) 2s TURINALISA V-iMMuNOLOG = Waa Kinleg musa aa Kahartan asst “Rojornnan ite “RBs ay ana nemer oar teen “pcg Aniconoue Net Cutoee ieee Neva Nebr “Sino weet Te Me ir 20.:.LGEP... 34... Thm NIK FORMULIR TRANSFER INTERNAL Har Tanggal 8AM, 0220.8. fab aL nS ZB Umum _/ Konirakior /_BPIS TASAL PASIEN Tange Masuk RS wie, | Ruengan santacentOlB ican | Diagnosa Medis : “ cevsonvn | Pindah he rvangan Kelas | Tanda Vil =: Tensi immlg, Nad. iment Tom me Tad gia sonnel | Keadaan Umum CARA PINDAH | foe Co brertar CO Kuroda Cl Jaan) Oigentong il | | ‘Aasan Masuk /Pindah Rawat Inap: | tidak hyaron i “Temuan perting signifkan untuk disarmpalkan / pemerksaan yang abnormal: Diagnose sekarang : | Sosp Bronthity, pr So 2 Tindakan medis yang sudah diskukan _ | Pen TEA liter | A oo Tetesiment ( Mairo J Mikro / Blood set). Oban, 44 Jam pemberian va. | 2. Feria 80.0 WB, 3 Dera WB, 4 . MB, e ae oe | 2 IE Par | 3 Key is tae Pi | a nor ee Male ve | O Keteter urn ‘KONDISI SAAT PINDAH (OBSERVASI TERAKHIR) PUKUL. wis), Keadaan Umum...) Nye: C]¥a Ed Tidak, Reso Jauh = C]¥a Citak Kesaderan oo Tanda vital Tersi 18). C3. omg | | a Ma. xdmenit | | Subw Baad . | Naas 22. -ximenit ecawat yang menyerahkan Perewat yang menesima Diketaui oleh DPUP ! Doktor Jaga (Case Manager | Yo | P yh Sl | (eM edttton $B peb--) — ) ogg05t 20410-1900 l “Tanda tangan & Nama jelas ‘Tanda tangan & Nama jelas randa tangan & Nama jelas |pot EE BD. RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANIA I. Roy Padang Panjang To (070) 25118, 21012 LaneisPor 513 ars se ouianaateal | | i = ~ FORNOLIN TRANSFER TERNAL RASIENT i Tanggal m8 a escocsonnen!WIB.Umum 1 Korivakior 7 BPIS Tanggal Masuk RS + Jan WB ASHLERSEN Diagnosabedis Ruangan tt TandaVital =: Tensi mm, Nadh iment. | pindah ke angan:..... PA: Suny *c,| Natas sient | reas Keadaan Umum iba di angan Dover yang merawat ‘CARA PINDAR 1 “ 2 ae, bess ee erarker Ch KursiRoda 2 Jalan Digendong ‘isan MasukPindah Rawal op 7 ¢ Mme. oie | v tas le \} ‘Teman pening/sgnifkan untuk dsempakan /pemerksaan yang abrormal Diagnosa sekerang : | & | Tindajan meds yang sudah dakukan | - | ss tee Telesimeni ( Mako J Mikro / Blood set) Bi obatinjksi i 1 Jam pemberian wa. 2 cut sam pembeian OP 4G enn MIB, 3 dexe Jam pemberian rebennaiiniIBS 4 keto. ‘Jam pemberian wi. 1 obat ora fi Alo 4 OF: 2 Ace $l. ; 3 Meow oP ORO C1 ner Tenutup Terbuka. | keteter unin (Konig Saar Pinan (oaseRvasi TERARHIR PUKUL mocnomncn WB, Keataon Umum... Wane yer: Cla Cte, Resto saun : Ya Cndek | Kesadaran sh | Tanda wit Tensi meng. | Nadi sumenit ©] SuWW annem te Notas sonnel Perawat yang menyerankan Perawat yang menema | ee on] ( nese) Tanda tng Sara ps Tanda erga are as“No. RM ocexiri xgoraren mesons e473 | Naa Pain G seo iat araaama*"* Tol Lanitumur Sn hoee aaa oeie | Ruangan FORMULIR ASUHAN GiZI DAN DIETETIK DEWASA Diagnosis Medis | 4, Resito mainutis berdasarken hes sening sigan onlin ra a: | 7 _} Resiko ringan (Nilai MST 0-1) Resiko sedang (Nilai MST > 2-3) Resiko tinggi (Nilai MST 4-5) | 2. Pasienmet.punya Kong Khusus | Ya [v_] Tidak | 3. Alergi makanan : elu “dong | “Suu soi & Produk olahanaya an | *Kacang kedelaitanah *Lainnya, | “*Gluten/gandum | 4. Preshipsi Diet : ©] Makan Biasa Diet Khusus | 5. Tidak Lani *] Pera Asuhan Gi (Lanjt ke Asesmen Giz) Belum pertu Asuhan Gizi ‘ASESMEN GZI e@ Antropometri : (8B: kg Bila BB tidak dapat dtimbang, LILA IMT: kglom® 18: om Bila TB tidak dapat dukur, Tit [Biokimla: Wyo ge gle te: 6.900 fur | | wie ft Ce as A | KiinisiFistk: ag 2 (0s (yoo mals Gam = OCC \ade + 08 elm RE 11 lm Riwayat Diet : - Riwayat Personal: gauge fap . mentee cerale — Vuleng — clan thadeh has, @ eee geet, adale tye, Feat, Hatt aclraca , - DIAGNOSIS GUZI ee [ _ ~ INTERVENSIGZI a 2 = . = THEO Mateglatiow kcugen Mees 280% den kee ‘implementasi: Urb, BE @G Rake Oat | | Far: gy Meltie Uline WONITORING DAN EVALUASI Money Abe dan Milatulan = ae alt ahenan oa : " es Remeakaay | | fee : z 4 % eel i Wanna, 5 Rgurter 202 | Abii Gizi CAML. PUM.) |io. A i = ‘Nama Pasien : ‘Tgl Lahir : ‘Umar : Jenis Min : [My siti Sahay 80-1904 * | Ge Prenpuan grease Teapi nor cana: re 2- J- 103 S -8- ms : Seu [Bolen ys. Ringkasan Drmens | Penanggung Pembayaran: | Diagaosa / Masaloh Waktu Masuk Tap omnes, tye 9 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan PA/AMtopsi Diagnosa Uma Diagnosa Sekander Tindakan ‘Obat-obatan yang diberikan Nasehat Pulang Deskripsi INA CBG Kendaan Waktu Keluar e Cte 3. Pindah RS 5. Meningeal Sembuh 4, Pulang APS 6.Lain-lain Pengobatan dilanjutkan ke + (1. Poliklinik 3. Es Lain ‘Puskesmas 4. Dokter Luar Fonte Ulan — Pou Paro Solase, TEL 00 -09-2or4 Komite Medik VileRLRM 23 ft . rE No. RM ~ meneame erage nanny re va za “e) RSUD HASANUDDIN DAMRAH oe t G.. Oo 1 Raya Pang Par Mans 3053 79,0799 2118, | TolLahiUmur Witnty heat rcantssnaeameaerianot | Ruangan CHEKLIST DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN) | PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN NAMA DAN TANDA TANGAN | INFORMASI KESEHATAN i | PJ. PASIEN | Pramterian fom teniang asi penokafan meds diagnose, teleksana, baie faye | prognosis, rencana pernulangan pasien NIP. 19630510 201410 1007 ‘Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga/PJ pasien perawatan pasien rumah I Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien, tanggal : Tanda dan géjala yang perlu dlaporkan: seb Tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit ‘ - | EDUKASI KESEHATAN UNTUK PASIEN DI RUMAH | Pemberian informasi pada pasien/ PJ pasien perawatan pasien di rumah tentang 1 [ae | denis aktvitas yang oleh dilakukan di rumah : ee io ‘lat bantu yang digunaken: ~ e CE | Palanan untuk aktviias dengan penggunaan alat bantu 1 | Informasi ain yang diperken tentang akties c PEMBERIAN EDUKASI TENTANG NUTRISI oO Diet & Batasan Makanan...... oO} | Pola Makan... - snsaensoen vs | Pelatihan tentang petsiapan, pengaturan pola makan, cara pemberian obat ‘Edukasi lain yang diperiukan tentang nutri. PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PERAWATAN DI RUMAH | Edukasi dan latih tentang hygiene (mandi, BAK, BAB dil) ‘Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian ‘Egukest tentang perawatan luka dukes! tentang perawelan NGT, Catheter | | Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya infeksi ‘Edukasi lain yang diperiukan tentang perawatan di rumah PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PEMBERIAN OBAT-OBATAN Edukasi tentang nara dan penggunaan obat [ teria ita And , o[o] [o/o|o[o] of > eolojolo[o|o] -| ool Edukasi tentang efek samping obat [Naar Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat SETI ds dukes eniang cara pemiberian obat = senehe te faApt EURaST Tan Yang Giprkan erlang PODBTAN Oba wwscnnsnwnnnwnnn 213 PERSIAPAN PULANG - Tempat perawatan selanjuinya setelah pulang Hasir-hasit pemeriksaan yang akan dibawa pulang ‘Oat untuk di rumah ‘Niat bantu/peralatan Kesehatan untuk di rumah Rencana Control tanggal Format Resume medis yang sudah ters! “Rak Transportasl yang digurakan untuk pulang : ambulance /Kendaraan pribadi Kelengkapan administrasi is RATT ” ke Polikinik =... dlolojololololo! ~o]ololo(c! |RMo2 lo 6 8. > ABPAEN BENGAL LATA bi C : ef RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA Hama Pasien = hh. heyah Padang Preng tp (79) 21118 2012 ston iec teas es Tanggal Lahr: 08, suibber 1967 [6 48... — : TRIASE IGD - Keluhan Utama Gatun kus monens - | Fetujui Ge tnda checks (pada oR yag secu dengentondsipasien ~ - — Se Tanga! Mask 27.9. [yon nnn dM DBBAG: 6; 40~ MB. Ci Raum Cooastetric Cowoaesnran() Dares /Porawa rene Aare Jam Dipegang ob Ay. 8. THON TRAUMA Cl apneu - CO Kategori 1 Cr Keategor¢ OO Ketogon 5 Resusitasi Emergency / Gawat Darurat Ungent / Davurat ‘Semi Darurat Tidak Dacurat Respon Time : SEGERA Respon Time : 10 Monit Respon Time : 36 Fenit Respon Time : 60 Menit Respon Time: 126 Meat sunway |) Sambatan oi IC Paten [C2 Sumbetan Sebagan [Disses Pematsan Beret [_Distes Pematasan Sevang 5 DistesPornalasanRingan BREATHING — |(—) Sumbatan Tota ~]E RR> xi ment Oy RR> 30x! ment oa ‘Sumbatan Sebagian TJ] Penggunaan otot bantu nafas O Gangguan Hemodinamik Beret 1) Gangguan Hemodinarik Secang Gangguan Hemnodinam& Ringan | ~earcuiaTion |) Sad Te Teraba [Ly Naa Tidak Terabe Sergat Pals al Teaba (righ Kaa) |] Nad Teraba (Oy Perdarahan yang tidak 1) Perdarahan keple > 2 det Perdarahan kapler< 2 defi ‘teckontrol / perdarahan aki ~owainY [ese ware eS aE Gan nai Kepala dengen pup Gangguan jantung yang Korba sie syok, raktar multiple, frakturfemor,Wuka baka | Praktur minor, luka minor tau tanga ee come eo nd Manna, 2-70 20. Tanda a8 Ty Fasc : foe Pos 38513 Momo Nal tauknannafemal co 38UD HASANUDDIN DAMRAH MANWA 2 Raya Padang Punars Top (735) 21°8, ste No. RMT Hama Pasion : | Tanggal Lahir PENGKAJIAN PRIMER Lc ‘Airway T Breath Paten “Sponian — baie Pant Dhak sponian Stir Regusr O Srotng ireguer OD Guring Gerakan dade _Whoeang Ss Dtntis dance) Stross 1 obstuks Tet O ejascinarg coda:kanan ‘iii | Betoregat, D Troumaijlannapas: teil /eber/nnaiasi | CO Tpabyfapavan® Real = resto asp: perderanan J munistan Neral cheyne scke | --Hagat 0 |S" tebemgse = | Telpreu Ch apmou 5 era on™ O kusmadl | ree | Kesim | 2detk i ‘aman ‘aan ia | 7 Nengancam pra ‘D Mengancain ja 2 hen L eb _ = C_Mengancam a | eLunaN uTaMa Batu kas) memes @ —_—_Pemsscansn penvaxir sexanane (Leas, ret don once Kola, Karta, Faltor Menparea Fao Mengengn, Gel Pury) a os dang teluhen Sahil Meners seat Pulany don Fadah Hag - | Bable ie Sealer ‘member din Mi jury athutes @ ty mengelch 7 | hay Depo re es don Male hie Adu Qed © Nyes ded, | iY, am I sonal aby Ak besa BAD dlasa » Ot MA YATPENGOBATAN SERENA: | RIWAYATPENYAKITKELUARGA =< kr © i Sader aden eb ng” pare RIWAYAT SOSAL EKONOM! «OmMO 7 POS FB sylod By teas Ae PF Myo QPD) RIWAYAT ALEPGI ans A Peat O Tidak ‘Tidaktahu =O Ya, aia 4. bentukreaksl bent alorgl an De eri wana meat. TANDA VITAL ~~ Keadaan Umum: Claik ‘Sakit FOgen ‘Sakit Borat o es /20> rg 2. Nagi No sumenit wala ey ane bal 34 oe ee oka sponan (4) i psa (6) 42 -osenasivak 6) 4 RR z aumenit, Respon tortiadap kate-kala (3) | Melokalisé rongsang nyeri (5) (1D Kalimat tidak | 5 sp... 98-% % Tampa © |O Responterhadap yer (2) | Menjuhirangeang yes (4) seavathontus (4) 12 J Tita aa respon tt) Fei trhads ergsanynye(2) |) Bar ata) | 698 a | 'D Erste eran rangsangan nye) | Mengerang 2) | 278 em. LL _ 1G Tidak adi respon (1) 1D Tidak ada respon (1) PEMERIKSAAN FISIK i | | rronans: Simobws | KEPALA DAN LEHER . 5 . 2 Ves lular @® wnt ONT ATL pupiL. ticleor chy | flaw parm + Vesileuler & + EKSTREMITAS alual hargar VY edema Lb | GENETALIA (diperiksajke ada incikas) : mA Janhny + ma @ “6 06 | ABDOMEN‘STATUS LOKALIS (ar) | | | | ‘PEMERIKSAAN PENUNJANG : HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1 Eke - FNL - Po thorax | \ = blo Sway Ag im } TM Leos motens ah bak 2 : ee ie enn 3 Male bse Mr DIAGNOSIS: se ‘ ~ Suyp. Bon kedve Ht Stee © RENCANA ASUHAN /TATA LAKSANA MEDIS : TERAPI | Porsd \nop —p P&L 20 tee ~ Mebulised gorowend bRayme eha> | _ Dy oma tk twee wv | Ig - Ceptranme rx (gr WIST TBak | _ ly Detomelncnp 3x Lave gy Spas Ponta Pern — Wy Keboalec Laupee wy eet: bons 9 = Amlodipin (10 my po — Asehlastan ax dab po” | KONDISTSAAT KELUAR IGD i — AlleparireT KTH P 1 © Mamba Oke he “er toad ia idekoaltue, ~ Coram dy! r | © Menburk Wolke oH = Koval de Amer 5p? i= RENCANA TINDAK LANJUT Adtace eden ef Tol Relvar 16D [_ [5 Rawat ip Pulang Puku keluarIGD:.. DPIP Rawatinap Oh Amuy nt Oy Atas Permintaan Sencir (APS) Rang Rawat an te | “an ge nar oe |—— non as SUD HASAIUDPIN DAMRAH MANNA oe cs Paria cc Stoner fenraie Li Loa , canteen enw 1-08: eee a) Sans mae (tut dango vn SOA, Sant dagan tage dn tan aa lan ama aan pt pasty A cate OP8 Phas meric dn eaves ag Sl ean pera) "e162 | poten pemberiasina | HASH ASESMEN PASEN OAM PEMBERIAN INTRUKSI PPA TERMASUK PASCA | Review dan PELAYANAN py jaan tes Jo Er Bae eas hore — VB gu Oro po: & bd mn ke blah abode we 4fouannae KABUPATEN DENDULUEBLATAN RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA KEWANPUAN DAN LAJAR PASIEN & KELUARGA noaCE Diagnosis Medis ses sevensasangiesssens - | a Agama 2 Islam © Kiisten katoik (3 Kristen protestan C] Budha (] Hindu Cy Lainnya ‘>. Kemampuan membaca : [) Baik O Kurang | Pendidikan pasien sv sup OSTA Ost OQ bintain: ‘Bahasa yang digunakan ‘CJ Indonesia C) inggris OD Daerah covensanesovavecssnasse ce | & Hambatan Emosional CJTenang C Gelsah 1D Ceomas DSedh Marah d. Keterbatasan Fisik dan Kogriti: Leindain J an 2, Kesediaan pasien menerima informasi ; () Bersedia 1D Tidak bersedia l = Z ~) Wakiy Edukas Pasien/ Edukalor : Keluarga Tingkat oom Mes rectest Tel] tama | Nama | Parat) Nama] Parat] — Pemahaman {menit) Diagnosa dan | 7 ni ‘Sudah Mengerti Penatalaksanaan buy ~ trluhe % 4 Edukasi Ulang Penyakit. Vv Ht Hye T | | AMduak- | | ie ecto haan A. Tindakan Ty ae - T | Sudan Menger | Pembedahan’ | | | ‘© Edukas! Ulang | Prosedur Diagnostk —(-€L Lug | | | | | | D / | | | Manaiemen Wyeri ( ] t > Suda Menger 'y obey, | | | ‘© Edukasi Liang | | | | \V | | Penggunaan Tt (6 Sudah Mengerti Peralatan Medis 9. | ‘0 Edukasi Ulang yang Aman dan are op | Etektt, [ae By Cuci Tangan tT TT | J ~ ’o Sudah Mengerti 4 | ‘© Edukas! Uiang Ga tay | | | | | | 7 | Penggunaan Obat Ty) ~ a “er Sudah Mengert dan lek Sanping. | Mewplesleu cone | ‘0 Edukasi Ulang pater dan atures | gprs], | Is r. Apt | |\uusnn glee | | a = | i | NIP } 19650205 201 401 2 013 | | L aL L | 4