PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIR

Nama RS/Klinik/RS :
Alamat :
Telepon :

PENOLAKAN (Y/T) Umur

NO REKAM Nama Ibu/Bayi- Tanggal Jenis Kelamin Berat Lahir
No ALASAN Nama Ayah-Suku Alamat Kehamilan No. Telp/Email Dokter/PJ
MEDIS Suku Lahir/Jam (L/P) (gram)
(SEBUTKAN) (Mgg)

1 01 T By. Ny. Tiantin Muh. Saini 07.06.23 P Banut Kalamandau 39 2600 082149503183 Dokter Mario
Dayak Dayak
62060105010000000
2 02 T By. Ny. Alda R. Saniansyah 04.06.23 P Kereng Pangi 40 4200 082148704254 Dokter Mario
Banjar Banjar
6206025308850006206022506770002
3 03 T By.Ny. Siti. A M. Rifki 12.06.23 P Telangkah 40 3000 085345122952 Dokter Mario
Banjar Dayak
620602500686000 6206021212840001 15.06.2023 L Kereng Pangi 39 3000 081352810622
4 04 T By. Ny. Yuniati Purwasis 12.00 Dokter Mario
Jawa Jawa
620602500288000 3503113005800001
5 05 T By. Ny. Devita Suryawanto 18.06.23 P Kereng Pangi 39 3000 Dokter Mario
620602520403000 3308212012990004 22.45
6 06 T By. Ny. Nurinday SDimas 21.06.23 P Banut Kalamandau 38 3500 081374593212 Dokter Mario
Batak Dayak 05.00
121905610989000 6202140606860002
7 07 T By. Ny. Agustina Khoirul Bajab 24.06.23 Dokter Mario
Banjar Banjar 05.00 L Kereng Pangi 39 3000 085651418720
620602480897000 6203063110010003
PORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Tunggal/ Tanggal Ibu komsumsi Bayi Mendapat

Tumit/Vena Ada Kelainan Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes Tgl Mulai
No telp Dokter PJ Kembar pengambilan Obat anti tiroid Bayi sakit (Y/T) pengobatan Tgl test konfirmasi
(Tu/Ve) Bawaan (Y/T) sampel skrining Konfirmasi Pengobatan
(T/K) spesimen/Jam (Y/T) (Sebutkan)

081297884242 T 09.06.2023 Tu T T T T 10.06.2023

12.00 WIB

081297884242 T 07.06.23 Tu T T T T 10.06.2023

081297884242 T 14.06.2023 Tu T T T T 21.06.2023

T 17.06.2023 Tu T T T T 21.06.2023
081297884242

081297884242 T 18.06.2023 Tu T T T T 21.06.2023

081297884242 T 24.06.23 Tu T T T T 27.06.23

081297884242
T 26.06.23 Tu T T T T 27.06.23
 PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIR

Nama RS/Klinik/RS :
Alamat :
Telepon :

PENOLAKAN (Y/T) Umur

NO REKAM Nama Ibu/Bayi- Tanggal Jenis Kelamin Berat Lahir
No ALASAN Nama Ayah-Suku Alamat Kehamilan No. Telp/Email Dokter/PJ
MEDIS Suku Lahir/Jam (L/P) (gram)
(SEBUTKAN) (Mgg)

1 08 T By. Ny. Pasha M. Asrori 06.07.23 L Km. 30 41 4100 - Dokter Mario

Duad 3504140112900002 17.35
Suci Idawati
nik
2 09 T By. Ny. Faldiyah EKhairullah 05.07.2023 L Jl. Nurma 39 3100 - Dokter Mario
Banjar Banjar
620602710884000 6206020110820002
3 10 T By.Ny. Nor Aida Ramadhan 11.07.23 P Jl. Bhayangkara 39 2900 0815218910 Dokter Mario
Banjar Banjar 08.00
620602421097000 6271011702970004
4 11 T By.Ny. Uswatun. Supriono 11.07.23 L Tjilik Riwut 17 39 3200 08980029080 Dokter Mario
Jawa Jawa 09.00
620001610890001 3507050506840009
5 12 T By. Ny. Anisa SariAgung Ginanjar Utomo 14.07.23 P Gg. Mufakat 40 2800 08990064798 Dokter Mario
Jawa Jawa 22.39
620602630103000 6206021904020004
6 13 T By. Ny. Anita Tn. Ahmadi 17.07.23 P Gg. Ikhlas 39 3400 08524856746 Dokter Mario
Banjar Banjar 15.00
620602440294000 6206022308950004
7 14 T By.Ny. Dita Ami Tn. Abim Mikom RBM 26.07.23 P Gg. Keluarga 39 3500 081520937076 Dokter Mario
Dayak Jawa
6206021405060003
8 15 T By. Ny. Vina EkkeRadiansyah 27.07.23 P Perum Sayta Bhayangkara 39 2500 082351714768 Dokter Mario
Jawa Dayak
627135507040005
9 16 T Ny. Armiah M. Mujiono 28.07.23 L KBK Hampalit 36 2304 082353125304 Dokter Mario
Jawa 6203042912912910002
6306104107900057
PORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Tunggal/ Tanggal Ibu komsumsi Bayi Mendapat

Tumit/Vena Ada Kelainan Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes Tgl Mulai
No telp Dokter PJ Kembar pengambilan Obat anti tiroid Bayi sakit (Y/T) pengobatan Tgl test konfirmasi
(Tu/Ve) Bawaan (Y/T) sampel skrining Konfirmasi Pengobatan
(T/K) spesimen/Jam (Y/T) (Sebutkan)

081297884242 T 08.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 08.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 16.07.23 Tu T T T T

081297884242 T 16.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 16.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 16.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 28.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 29.07.2023 Tu T T T T

081297884242 T 31.07.2023 Tu T T T T
 PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIR

Nama RS/Klinik/RS :
Alamat :
Telepon :

PENOLAKAN (Y/T) Umur

NO REKAM Nama Ibu/Bayi- Tanggal Jenis Kelamin Berat Lahir
No ALASAN Nama Ayah-Suku Alamat Kehamilan No. Telp/Email Dokter/PJ
MEDIS Suku Lahir/Jam (L/P) (gram)
(SEBUTKAN) (Mgg)

1 17 T Nurhayati Baihaqi 30.07.23 P Komp. BTN 40 2950 081256681748 Dokter Mario

Banjar Banjar 21.30
620602450595000 6206050907920001
2 18 T Nadia Auliya HaniJeni Usman 28.07.23 P Km.30 Desa Pundu 41 3800 081273854898 Dokter Mario
Jawa Jawa 13.12
Ny.Nani Su*** 62060222129900044
6202134110940002
3 19 T By. Ny. Eli Yanti Yohanes Raziman 30.07.23 L Talangkah 38 3200 081255258292 Dokter Mario
Dayak Dayak 06.48
620602590289000 6206021609830002
4 20 T By.Ny. Rahayu Bahrudin 31.07.23 P Jl. Telkom 40 2900 082341761450 Dokter Mario
Jawa
62060269112880001
5 21 T Ny. Marlina Wildan 31.07.23 L Km. 30 40 2800 085350402889 Dokter Mario
Jawa 1203295311
1203200711950004
6 22 T Ny. Pujiati Safi'i 02.08.23 P Kerengpangi 38 2600 085651417692 Dokter Mario
Jawa Jawa
620602530288000 6206020608850002
7 23 T By.Ny. Jarutin Tri Asmoro 07.08.23 L Jl. Nusantara 1 38 2500 081325276471 Dokter Mario
Jawa Jawa
350110560490000 3501101809810004
8 24 T By. Ny. Ayu LestarHendro 08.08.23 L Belakang Hoki Mar 40 3000 081325276471 Dokter Mario
Dayak Dayak
6206024804990002
9 25 T By. Ny. Santi Tn. Hengki 08.08.23 L Telangkah 38 3000 081243265584 Dokter Mario
Dayak Dayak
 620602530701000 6206111512950001
10 26 T By. Ny. Semanti Tn. Robin 02.08.23 P Telangkah 38 3000 081348606573 Dokter Mario
Dayak
6206025603070003
11 27 Y APRILIA Wisno R. P Hampalit 39 3000 082155688555 Dokter Mario
Tidak disetujui oleh suami
untuk pengambilan darah Banjar
Dayak
6206026304900002
12 28 T By. Ny. Novita MaAmat 08.08.23 L Banut Kalamandau 38 3650 082113732652 Dokter Mario
Banjar Banjar 18.57
620602600496000 6206021109930001
13 29 T Nurma Abdullah 15.08.23 L Kerengpangi 39 085822494353 Dokter Mario
02.00
14 30 T Ira Sundar Iis 14.08.23 P Banut Kalamandau 39 2400 081348601031 Dokter Mario
6206025502030002 12.50
15 31 T Niken 15.08.23 P Banut Kalamandau 30 2200 081348601031 Dokter Mario
16 32 T By. Ny. Sri WahyuFajar Saputra 18.08.23 L Km. 15 39 3800
Partus RS Dayak Dayak
620602530694000 6206021410960001
17 33 T By. Ny. Yuni JulianSabirin 17.08.23 P Banut Kalamandau 38 3200 085216846457 Dokter Mario
Dayak 6206090407850001
Dayak
18 34 T By. Ny. Siti WahyuFajar Saputra 15.05 L Km. 145 39 3800 081295455755 Dokter Mario
Dayak Dayak
620602530694000 6206021410960001
19 35 T By. Ny. Kurnia Tn. Ahmad 10.30 P Belakang Barak BRI 39 3300 085787598304 Dokter Mario
Banjar Banjar
620307190186000 620307440960007
20 36 T By. Ny Dyah Ayu FKasim 09.00 L Karman Rt. 27 Hampalit 39 3200 081211381983 Dokter Mario
Banjar
35008127009910001
21 37 T By. Widya Astuti Kamarudin 03.00 Jl. Cilik Riwut Km. 14 39 2950 082121302475 Dokter Mario
22 38 T By. Putri Yuni Supriyadi 00.35 Banut Kalamandau 39 3000 082155608422 Dokter Mario
PORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Tunggal/ Tanggal Ibu komsumsi Bayi Mendapat

Tumit/Vena Ada Kelainan Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes Tgl Mulai
No telp Dokter PJ Kembar pengambilan Obat anti tiroid Bayi sakit (Y/T) pengobatan Tgl test konfirmasi
(Tu/Ve) Bawaan (Y/T) sampel skrining Konfirmasi Pengobatan
(T/K) spesimen/Jam (Y/T) (Sebutkan)

081297884242 T 01.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 01.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 01.08.2023 Tu T T T T

081297884242 T 02.08.2023 Tu T T T T

081297884242 T 08.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 04.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 10.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 10.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 11.08.23 Tu T T T T
081297884242

T 05.08.23
081297884242

081297884242 T 12.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 18308.23
08.00 Tu T T T T
081297884242 T 17.08.23 Tu T T T T

081297884242 T 18.08.23 Tu T T T T
T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T
081297884242 T Tu T T T T
 PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIR

Nama RS/Klinik/RS :
Alamat :
Telepon :

PENOLAKAN (Y/T) Umur

NO REKAM Nama Ibu/Bayi- Tanggal Jenis Kelamin Berat Lahir
No ALASAN Nama Ayah-Suku Alamat Kehamilan No. Telp/Email Dokter/PJ
MEDIS Suku Lahir/Jam (L/P) (gram)
(SEBUTKAN) (Mgg)

1 01 T By. Gustini Biri. H 04.30 L Kereng Pangi 38 3400 082156397801 Dokter Mario
2 02 T Ny. Eka Ahmad 10.00 L Telangkah 39 3000 Dokter Mario
3 03 T By. Ny. Nurma Triarti 11.09.23 L Hampalit 38 3000 082253625052 Dokter Mario
Banjar'620602590 Banjar 01.30
6203072003970002
4 04 T By. Ny. Eda Rogi 09.09.23 L Hampalit 38 3000 081338056430 Dokter Mario
Dayak 15.45
5 05 T By. Ny. Ayu F. A Faturahman 08.09.23 L Hampalit 39 3000 081351122325 Dokter Mario
'6206026401000006402060412960004 08.00
6 06 T By. Ny. Yeni. P Khairil Anwar 13.09.23 P Hampalit 39 3000 081253192829 Dokter Mario
630405580400000 6206520207850003 11.00
7 07 T By. Ny. Ririn M. Firman 14.09.23 P Hampalit 38 2600 081346339921 Dokter Mario
620602201186000 6206022011860001 06.26
8 08 T By. Ny. Sumiati M. Agus Effendi 20.09.23 L Hampalit 38 2300 085392179032 Dokter Mario
640106660390000 6206022310160002 03.30
9 09 T By. Ny. Siti Mary Tn. Supriadi 23.09.23 L Hampalit 38 3600 081521687586 Dokter Mario
620602571096000 630403060692000 02.45
PORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Tunggal/ Tanggal Ibu komsumsi Bayi Mendapat

Tumit/Vena Ada Kelainan Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes Tgl Mulai
No telp Dokter PJ Kembar pengambilan Obat anti tiroid Bayi sakit (Y/T) pengobatan Tgl test konfirmasi
(Tu/Ve) Bawaan (Y/T) sampel skrining Konfirmasi Pengobatan
(T/K) spesimen/Jam (Y/T) (Sebutkan)

081297884242 T Tu T T T T
081297884242 T Tu T T T T
081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T

081297884242 T Tu T T T T