SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RW Kandan Kecamatan Kota Besi Hulu, dalam hal ini
menerangkan :
Nama : ABDULLAH
Bin : BACKING SELAMAT (Alm)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Lepas
Alamat : Jl. Iskandar RT. 002 RW. 001 Kelurahan Kota Besi Hulu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas memang benar
mempunyai tanah perkebunan yang tidak pernah dijual atau dilepaskan, oleh yang bersangkutan
maupun ahli waris kepada pihak siapapun/perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain
dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Besi Hulu

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Desa Ketua RW. 001

(…………………….) (……………………..)
 SURAT KUASA
KEPENGURUSAN TANAH HAK MILIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ABDULLAH
Tempat tanggal lahir : Kota Besi, 02 Mei 1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Iskandar RT. 002 RW. 001 Kelurahan Kota Besi Hulu
Kecamatan Kota Besi
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Warga Negara : Indonesia
Berlaku Hingga : Seumur Hidup

Bersama ini saya melimpahkan kuasa kepengurusan tanah hak milik pribadi atas nama
ABDULLAH yang dikuasakan secara penuh untuk kepengurusannya kepada JASMAN. Dengan
persetujuan dari pemilik tanah /ahli warisnya yang sah dan dapat dipertanggung jawabkan
didepan hukum.

Demikian surat kusa kepengurusan tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Besi, …………………….

Penerima Kuasa, Pelimpahan Kuasa,

JASMAN ABDULLAH
 SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini , para ahli waris dari almarhum BANGKING
SELAMAT menerangkan dengan sebenarnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
almarhum BANGKING SELAMAT tempat tinggal terakhir Jl. Iskandar RT. 002 RW. 001
Kelurahan Kota Besi Hulu yang mempunyai 3 (Tiga) orang anak :
Yang Bernama :
1. ABDULLAH
2. ………………..
3. ………………..

Demikian demikian kami bersaudara satu-satunya ahli waris dari mediang BANGKING
SELAMAT.

Kota Besi, Juli 2023

Para Ahli Waris Tersebut
1. ………………

2. ………………

3. ………………

Dikuatkan Oleh Kami Disaksikan dan Dibenarkan Oleh Kami

Camat Kota Besi, Lurah Kota Besi Hulu,
 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ABDULLAH
Tempat tanggal lahir : Kota Besi, 02 Mei 1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Iskandar RT. 002 RW. 001
Kelurahan/Desa : Kota Besi Hulu
Kecamatan : Kota Besi
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Warga Negara : WNI
KTP : Seumur Hidup
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : FAHRUDIN
Tempat tanggal lahir : Sampit, 23 Juli 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Muhran Ali RT. 018 RW. 005
Kelurahan/Desa : Baamang Tengah
Kecamatan : Baamang
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara : Indonesia
KTP : Seumur Hidup

Untuk kepengurusan tanah hak milik saya yang ada di Desa Kandan yang berbatasan dengan H.
Idris sebelah utara saya dan dengan demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Kota Besi
Tanggal
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

FAHRUDIN ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BERLIAN (anak pertama dari almarhum Bangking Selamat)
Umur : 80 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Nama : ABDULLAH (anak kedua dari almarhum Bangking Selamat)
Umur : 78 Tahun
Pekerjaan : Buruh
3. Nama : MUNTI (anak ketiga dari almarhum Bangking Selamat)
Umur :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Nama : FATIMAH (anak keempat dari almarhum Bangking Selamat)
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Nama : ASNAWI (anak kelima dari almarhum Bangking Selamat)
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Tukang Kayu
6. Nama : DARMAWI (anak keenam dari almarhum Bangking Selamat)
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Masing-masing disebut ahli waris.
Para ahli waris menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa almarhum Bangking Selamat dengan sebenarnya mempunyai tanah perkebunan
di Desa Kantan Sungai Tanggiran yang dikuasai serta dipelihara secara turun temurun
sampai sekarang.
2. Bahwa para ahli waris mengetahui dengan jelas tanah dan kebun tersebut berdasarkan
bukti-bukti dan surat saksi sahalat yang ada masih kami pegang sampai saat ini.
3. Bahwa dengan timbulnya kabar berita baru-baru ini yang mengatakan tanah kebun kami
tersebut ada yang mau menjual maka kami ahli waris segera melakukan tindakan supaya
tidak terjadi masalah nantinya.
4. Bahwa yang paling berhak untuk menjual tanah kebun tersebut adalah kami ahli waris
yang sah putra dari almarhum Bangking Selamat.
Dengan demikian pernyataan ini kami ahli waris buat untuk mempertahankan hak-hak kami ahli
waris agar tidak jatuh ke tangan orang-orang yang bukan haknya dan dapat kami
pertanggungjawabkan.
Dibuat Di Kota Besi
Pada Tanggal 2 Agustus 2023
Yang Membuat Pernyataan

1. Berlian (…………….)
2. Abdullah (…………….)
3. Munti (…………….)
4. Fatimah (…………….)
5. Asnawi (…………….)
6. Sarkawi (…………….)