Nama Puskesmas:

Kode Puskesmas:
Kecamatan:
Kab/Ko:
Provinsi:

Identitas Anak

No NIK Anak Nama Anak Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 3527127005160001 NUR KAMILA 5/30/2016 PEREMPUAN
2 6202062212150002 MUHAMMAD RAFI 12/22/2015 LAKI LAKI
3 M. RISMAN EFENDI - LAKI LAKI
4 6202060706160004 MUHAMMAD RAFA RAMADHAN 6/7/2016 LAKI LAKI
5 6202060709160005 MUHAMMAD HAFIZ ABQARI 9/7/2016 LAKI LAKI
6 6202064101170003 AQILA NOOR ARISMA 1/1/2017 PEREMPUAN
7 6202060703160002 AHMAD FARIS MAULANA 3/7/2016 LAKI LAKI
8 6202061709160001 SATRIA BAGUS WARDHANA 9/17/2016 LAKI LAKI
9 6202061809160001 MUHAMMAD KHAIRI AKBAR 9/18/2016 LAKI LAKI
10 6202064111160002 SALSABILA 11/1/2016 PEREMPUAN
11 6202062805160002 MUHAMAD FAHMI ANGGWE 5/28/2016 LAKI LAKI
12 6202066806160004 FENYTA MAHARANI RAMELAN 6/28/2016 PEREMPUAN
13 6202060208160002 AHMAD ARZANKA ABYAN RASYIK 8/2/2016 LAKI LAKI
14 6202061405160001 AHMAD ARDI AGATA 5/14/2016 LAKI LAKI
15 6202066610160001 SITI FATIMAH TUSZAHRAH 10/26/2016 PEREMPUAN
16 3507082002160002 ARVINO NAZRIEL PUTRA VIESTA 2/20/2016 LAKI LAKI
17 6202146807160001 MISNA PUPUT AULIA 7/28/2016 PEREMPUAN
18 6202060607160002 MUHAMMAD FITRI AL GHAZALI 7/6/2016 LAKI LAKI
19 6202062001170001 MUHAMMAD HAFI BADALI 1/20/2017 LAKI LAKI
20 6202062608160001 MUHAMMAD RAFKA ADITYA 8/26/2016 LAKI LAKI
21 6202067112150005 SITI RAUDAH 12/31/2015 PEREMPUAN
22 6202065710160001 OLIF FILA LESTARI 10/17/2016 PEREMPUAN
23 6202064809160001 KEISHA PUTRI SHAFIRA 9/8/2016 PEREMPUAN
24 6202062209160002 ARYADINATA 9/22/2016 PEREMPUAN
25 6202056110150003 ISMIATUL NINDIA 10/21/2015 PEREMPUAN
26 6202066209170001 SHAKYRA NURI ARDHANI 9/22/2017 PEREMPUAN
27 6202062712180003 AHMAD RISKY DARMAWAN 12/27/2018 LAKI LAKI
28 6202065805170002 ADELIA MEISYA PUTRI 5/18/2017 PEREMPUAN
29 3318070712170001 DAVIN NAZRIL ARDAN 12/7/2017 LAKI LAKI
30 6202064604170003 NASYITHA APRLIA AISYAH 4/6/2017 PEREMPUAN
31 6202060603170002 ADNAN NAILUN ABBAD SALMAN 3/6/2017 LAKI LAKI
32 ARESHA MUKHBITA SILMI - PEREMPUAN
33 KENJI TIQUICO MANESA - LAKI LAKI
34 M. ABID ABYAN - LAKI LAKI
35 NADA DZAKIRA RAZANI - PEREMPUAN
36 AKBAR - LAKI LAKI
37 AZALEA SAKINAH H.A - PEREMPUAN
38 MUFIDA NURANISA - PEREMPUAN
39 FAJAR ALDIANSYAH - LAKI LAKI
40 M. NIZAM AL MUSTAFA - LAKI LAKI
41 AIRIN RAHMADINA - PEREMPUAN
 Font merah = tidak wajib ada
Font oranye = bila tidak ada dapat ditulis Ibu ... (nama anak)

Identitas Orang Tua

Keluraha Kecamata Alamat (nama
Kab/Ko Provinsi
n n jalan) NIK Orang Tua Nama Orang Tua
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 3527124701830039 FAUSIYAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 NO.7 6202065006790004 YULIANA
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. HM. ARSYAD T0000000000000000 -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. KAPTEN MULY6202064804760003 MISUDEH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. PLANTAN 1 6202064209860005 IKA HERMAWATI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 6206105303840002 MAWARTI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI ASRI BA 6202064811930001 AYU WIDYA HASTUTI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. TERATAI 5 NO.6202065111920006 UNTARI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. HM. ARSYAD K6202064201950001 SITI ROKMANA
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI ASRI BA 6202094208980001 SRI WAHYUNI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI ASRI 6202065509970006 ROSITAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. SOEPRAPTO S6202095903870002 EKA YULIANA
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. KEMBALI 6202065309860001 SURYATI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. TERATAI 5 JA 3507074602940003 SITI MASLIHAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. TERATAI 5 JA 6202065005850004 SITI RAHMAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 6202064506880002 ENDANG MARSITI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 6202144710900001 SAPUTRI RAHAYU
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 BLOK6202066810870002 MEGA OKTIVIANI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. TERATAI 5 JA 6202094311990001 HAMISAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. DELIMA 2 NO.66202065208940005 NOOR SINAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. PEMBINA 3 NO6202065808840003 AGUS WARNI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BATU SULI KO 6202065404780001 TUAS TUTIK
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. KACA PIRING 6202065706840009 WAHYU NINGSIH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. MANGGIS 2 NO6202016608920001 MIRAWATI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI AYU BA 6202065008910005 SITI FATIMAH
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. KAPTEN MUL 3526014602870010 SUSMIYATI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. MANGGIS 2 3323065301800004 AMBARWATI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. KAPTEN MUL 6202064102850002 RINI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 3318076211900002 FIKI WULANDARI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. NANAS 2 KOM 6206105510890001 YULIYA
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH 5206014309760001 TRI HASTUTI
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
MB. Hilir MB. Ketapa Kotim Kalteng JL. BUMI INDAH - -
 Tanggal Imunisasi
Campak Pos Imunisasi
Rubela OPV IPV DPT-HB-Hib
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH
8/16/2022 TK DINIYATUL HIDAYAH