FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1 Model N2
KANTOR DESA : PAGAR DEWA
KECAMATAN : JARAI Perihal : Permohonan kehendak nikah PAGAR DEWA, 15 AGUSTUS
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN LAHAT 2022

PENGANTAR NIKAH Kepada yth,

Nomor : 140/ 147 /PD/2022 Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : LOREN MONIKA SARI Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1604064909970004
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN Calon suami :DADANG SAPUTRA
4. Tempat dan tanggal lahir : PAGAR ALAM, 09-09-1997 Calon istri : LOREN MONIKA SARI
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM Hari/Tanggal/Jam :SABTU TGL/10 SEPTEMBER 2022/ WIB
7. Pekerjaan : WIRASWASTA Tempat akad nikah :KAMPUNG PUNCAK.NO 93 RT 004 RW 005
8. Alamat : DESA PAGAR DEWA KECAMATAN KELURAHAN TUMBAK ULAS PAGAR ALAM SELATAN
9. Status pernikahan JARAI KABUPATEN LAHAT
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :
atau beristri ke ….. Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN berikut:
: 1. Surat pengantar nikah dari Desa
2. Persetujuan calon mempelai
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria : 3. Fotokopi KTP
Nama Lengkap dan alias : PAIMAN
4. Fotokopi akte kelahiran
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1604060107620150
Tempat dan tanggal lahir : TANJUNG SAKTI, 01-0701962 5. Fotokopi kartu keluarga
Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
Agama : ISLAM 7. …….
Pekerjaan : TANI 8. …….
Alamat : DESA PAGAR DEWA KECAMATAN
JARAI Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
Status pernikahan : KAWIN BELUM TERCATAT dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Wasalam,
dipergunakan sebagaimana mestinya. Diterima tanggal ………. Pemohon
PAGAR DEWA 15 Agustus 2022 Yang menerima,
Kepala Desa Kepala KUA/PPN LN

Noviar Marzuki ……………………….. DADANG SAPUTRA

 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : DADANG SAPUTRA
2. Bin : JUNAIDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672020608840005
4. Tempat dan tanggal lahir : PAGAR ALAM,06-08-1984
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KAMPUNG PUNCAK.NO 93 RT
004 RW 005 KELURAHAN
TUMBAK ULAS PAGAR ALAM
SELATAN

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : LOREN MONIKA SARI
2. Binti : PAIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604064909970004
4. Tempat dan tanggal lahir : PAGAR ALAM, 09-09-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA PAGAR DEWA KECAMATAN
JARAI KABUPATEN LAHAT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pagar Dewa,15 Agustus 2022

Calon Istri Calon Suami

LOREN MONIKA SARI DADANG SAPUTRA