FORM KUNJUNGAN ULANG 60 HARI

Kab/kota: Cirebon Propinsi: Jawa Barat Nomor EPID: 100822007

Apakah kunjungan ulang dilaksanakan? Ya Tanggal Kunjungan 22/06/2022

Apakah kasus dapat ditemukan? Ya

Meninggal* Tanggal meninggal

Alasan apabila kasus tidak dapat
Pindah alamat / alamat tidak jelas
ditemukan
Lainnya
Nama penderita Atika Dewi Jenis kelamin Perempuan

Tanggal lahir: 25/05/2016 ……………tahun …………….bulan

Umur: 5 0
Alamat Blok Piliran RT 01 RW 03
Kelurahan/desa Kalisapu Kecamatan Gunungjati
Apakah sudah ada diagnosis dari rumah sakit Ya
Diagnosis GBS
atau dokter yang merawat?
Apakah masih ada paralisis residual? Ya
Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)? Ya
Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba (isi jika masih ada paralisis residual):
Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba
Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
Lain-lain

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: Dian Octaviani Diagnosis akhir: GBS
Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr Yulia M.
/Pemeriksa lain:

No. Telp./HP: 08116001957

Tanda tangan:

*) Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medik.

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop