FORM-01.

FORMULIRPERMOHONANASESMENKOMPETENSI
Bagian 1 :Rincian Data Asesi

Padabagianini,cantumkandatapribadi,datapendidikanformalsertadatapekerjaanandapadasaatini.
a. Data Pribadi
Namalengkap : Yanti Ekasari

Tempat/tgl.lahir : Madiun, 23 Oktober 1988

Jeniskelamin : Perempuan

Kualifikasiperawat : Perawat ICU

Pendidikan : D III Keperawatan Tahun lulus 2010

Pekerjaan : Perawat

Alamatrumah : Ds. Pucanganom RT 45,RW 05 Kebonsari- Madiun

…………………………………
. Kodepos; 63173

No.Telepon/E-mail : Rumah : ……………………….. Kantor;

Email :
…………………………………
yantiekasari2310@gmail.com
.
Bagian2 :Daftar Unit Kompetensi
Padabagian2ini,cantumkanUnitKompetensiyangandaajukanuntukdinilai/
diuji.UnitkompetensiyangdiajukanberupaUnitKompetensiTunggal(SingleUnit)

No. KodeUnit JudulUnit

Bagian3: Kompetensi dan Bukti Portofolio

Padabagianini,andadimintauntukmenuliskanBukti-bukti pendukungyang relevan dengan

unitkompetensiyangdiusulkan.

UnitKompetensi Bukti(yangpalingrelevan) KesesuaianBukti Keterangan

(diisiolehasesor)

Kodedantipe-tipebukti:
Kodebukti Tipe- tipebukti
IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikatataukualifikasi (contoh:pelatihan, keahlian)
SKET = SuratKeterangandariatasan
LAIN-LAIN= Bukti-buktilainnyayangrelevan

Rekomendasi: Asesi:
Nama
Tandatangan/
Tanggal
Asesor:
Nama
No.Reg.
Tandatangan/
Tanggal
 FORM PENILAIAN
PERAWAT INTENSIVE CARE UNIT
RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO

NO JENIS KOMPETENSI SETUJU KET

PERAWATAN DASAR PASIEN KRITIS M DS
1 Melakukan oral hygiene pada pasien terintubasi √
2 Memandikan pasien √
3 Melakukan alih baring/ambulasi √
4 Merawat tracheostomi √
5 Merawat OTT,ETT,NTT √
6 Melakukan ROM √
7 Melakukan perawatan CVC,Arteri line √
8 Melakukan perawatan drain/WSD √
9 Melakukan perawatan kateter urin √
10 Melakukan perawatan NGT/OGT √
11 Melakukan transportasi pasien kritis √
12 Memasang alas anti decubitus/cooling blanket √
13 Mengisi dokumentasi keperawatan lengkap √

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN dan KIE

1 Melakukan pengkajian keperawatan kritis √
2 Membuat diagnoisa keperawatan √
3 Membuat rencana asuhan keperawatan √
4 Melakukan evaluasi keperawatan √
5 Melakukan inform consent √
6 Melakukan dokumentasi edukasi terinegrasi
7 Melakukan edukasi pasien baru √

TATALAKSANA RESPIRASI
1 Memberikan terapi oksigen dengan alat; √
a. Binasal
b. Rebreathing mask
c. Non rebreathing mask
d. Baging/resusitator bag
e. T-piece
2 Menghitung kebutuhan FiO2 √
3 Memasang HME √
4 Melakukan setting breathing sirkuit √
5 Melakukan kalibrasi ventilator mekanik √
6 Melakukan open suction √
7 Melakukan closed suction √
8 Melakukan fisioterapi dada √
9 Melakukan troubleshouting ventilator mekanik √
 10 Melakukan setting mode ventilator : SCMV/PCMV, SIMV/SIMV-PS, √
PS, CPAP, ASV
11 Melakukan monitoring weaning ventilator √
12 Mengukur tekanan balon cuff √
13 Melakukan terapi inhalasi √
14 Asisten intubasi √
15 Asisten extubasi √

MONITORING HEMODINAMIK
1 Melakukan monitoring hemodinamik non invasif
2 Melakukan leveling, zeroing arteri line √
3 Melakukan leveling, zeroing CVC √
4 Melakukan troubleshouting monitor invasif √
5 Melakukan asisten pemasangan CVC √

PEMBERIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1 Melakukan balance cairan √
2 Menghitung kebutuhan cairan √
3 Melakukan kolaborasi pemberian koreksi elektrolit √
4 Melakukan resusitasi cairan √
5 Melakukan challenge test √

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Mengambil sample darah AGD, vena, kultur darah/urin/sputum √
2 Menginterpretasikan hasil AGD √
3 Melakukan kolaborasi penanganan asidosis/alkalosis √
4 Menginterpretasikan foto rongen √

PENGELOLAAN OBAT PASIEN KRITIS

1 Melakukan pemberian dan penghitungan dosis obat titrasi √
2 Melakukan pengelolaan obat High Allert √
3 Melakukan pemantauan obat titrasi √
4 Mengelola insulin titrasi √
Rekomendasi: Asesi:
Nama
Tandatangan/
Tanggal
Asesor:
Nama
No.Reg.
Tandatangan/
Tanggal