PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KUTE SIANTAN
Jl. Datuk Lamin No. 03G Desa Payalaman – Kecamatan Kute Siantan Kode Pos : 2979

Batu Ampar, 25 September

2023
Kepada Yth :
Sifat : Segera Kepala PKM Kute Siantan
Lamp :- Kabupaten Kepulauan
Anambas
Perihal : Permintaan Obat Di
Dan BMHP -
Tempat

Denganhormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Yeni, AMK
NIPPTT : 198907151430
Jabatan : Perawat Pustu Batu Ampar
Alamat : Desa Batu Ampar

Dengan ini mengajukan Permintaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Guna untuk menunjang pelayanan Kesehatan yang dilakukan di
Pustu/Poskesdes. Adapun Obat yang diperlukan, sebagai berikut,
(Terlampir).
Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu,
kami ucapkan terimakasih.
LAMPIRAN

A. OBAT

ORAL

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1. METFORMIN TABLET 300
2. GLIBENCLAMIDE TABLET 200
3. ASAMEFENAMAT TABLET 300
4. IBUFROFEN TABLET 200
5. OMIGDIAR TABLET 200
6. AMOXICILIN TABLET 200
7. FG.TRONCHES TABLET 100
8. VITAMIN B.COM TABLET 300
9. PIROXICAM TABLET 300
10. SALBUTAMOL TABLET 200
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
SYRUP
1. PARECETAMOL SYR BOTOL 20
2. AMBROXOL SYR BOTOL 15

TOPIKAL

INJEKSI
1. SPUIT 3 CC KOTAK 1
B. BMHP

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

Mengetahui Batu Ampar, 25 Septemb

PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PUSTU/POSK

FARMASI PUSKESMAS KUTE SI
PUSKESMAS KUTE SIANTAN

Apt. LIZA AULIA, S.Farm YENI,AMK

NIP. 19910405 201902 2 002 NIPPTT 1989071514