PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : dr. Didik Guntur Saputra
NIP : 19661104 200212 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Dukun

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Sri Rahayuningsih, A.Md.Farm
NIP : 19720826 200604 2 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Dukun

Dalam hal Kepala Puskesmas Dukun tidak berada di tempat atau sedang berhalangan,
maka tugas dan tanggung jawab manajemen tata usaha dilimpahkan kepada Kepala
Tata Usaha, kecuali kewenangan yang berhubungan dengan kebijakan tetap menjadi
kewenangan Kepala Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Dukun, 17 Januari 2023

Yang Memberi Wewenang,

dr. Didik Guntur Saputra

NIP. 19661104 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : dr. Didik Guntur Saputra
NIP : 19661104 200212 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Dukun

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

NO NAMA NIP KETERANGAN

1. Ninik Suharyani, A. Md. 19750407 200604 2 019 Upaya Kesehatan

Keb Masyarakat Essential dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat

2. Usni Silitonga, S. Tr. 19710812 200604 2 018 Upaya Kesehatan

Keb Masyarakat Pengembangan

3. dr. Muhammad Arif 19920227 202012 1 004 Upaya Kesehatan

Fahmi Perorangan, Kefarmasian
dan Laborat

4. dr. Arifiana Khusnul 19910906 202203 2 003 Jaringan Pelayanan

Hidayati Puskesmas dan Jejaring
Puskesmas

5. Eko Wenny Yunita, A. 19841227 201704 2 008 Prasarana, Bangunan, dan

Md. Keb Peralatan Puskesmas

6. drg. Dewiriani 19691218 201001 2 001 Mutu

Dalam hal Kepala Puskesmas Pageruyung tidak berada di tempat atau sedang
berhalangan, maka tugas dan tanggung jawab manajemen upaya dilimpahkan kepada
para Penanggung Jawab Upaya, kecuali kewenangan yang berhubungan dengan
kebijakan tetap menjadi kewenangan Kepala Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Dukun, 17 Januari 2023

Yang Memberi Wewenang,

dr. Didik Guntur Saputra

NIP. 19661104 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Arif Fahmi
NIP : 19920227 202012 1 004
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

NO NAMA NIP PROFESI

1. Yohanes Ifan Milsujadi, A. Md. Kep 19691031 199001 1 001 Perawat

2. Esti Evitawati, A. Md. Kep 19740908 199503 2 003 Perawat

3. Ani Rofiah, A. Md. Kep 19890907 201903 2 010 Perawat

4. Ida Maryunani, A. Md. Kep 19760606 202121 2 008 Perawat

5. Elin Sintias, A. Md. Kep 19970313 202012 2 004 Perawat

6. Aulia Kurnia Insani, A. Md. Kep 19990314 202203 2 006 Perawat

7. Siti Anisah, AMK 19940222 202203 2 009 Perawat

8. Fifi Nur Amalia, A. Md. Kep 19980825 202203 2 014 Perawat

9. Rifatin, AMK 19821107 202321 2 001 Perawat

10. Heri Feda Putra, AMK 19900515 202321 1 003 Perawat

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Umum
selama dokter tidak berada di puskesmas atau berhalangan, antara lain:
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan
memberikan terapi sesuai SOP dan algoritma yand ada
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, gesek, robek, sesuai dengan
standar perawatan luka kotor maupun luka bersih
 3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk dari advis dokter pada kasus-
kasus :
a. Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
b. Pasien KKL dengan penurunan kesadaran
c. Pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
a. Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
b. Hecting luka luar
c. Pemasangan oksigen
d. Pemasangan infus
e. Pemasangan kateter
f. Melakukan Tindakan nebulasi dengan alat nebulizer
g. Pengambilan corpus alienum (benda asing) yang terlihat
h. Pencabutan kuku (nail extraction)
i. Melakukan skin test dan penyuntikan obat TB injeksi
j. Pemeriksaan jantung dengan menggunakan EKG
k. Imunisasi sesuai protap imunisasi puskesmas
5. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui Dukun, 17 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dukun Yang Memberi Wewenang

dr. Didik Guntur Saputra dr. Muhammad Arif Fahmi

NIP. 19661104 200212 1 002 NIP. 19920227 202012 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : dr. Arifiana Khusnul Hidayati
NIP : 19910906 202203 2 003
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

NO NAMA NIP PROFESI

1. Yohanes Ifan Milsujadi, A. Md. 19691031 199001 1 001 Perawat

Kep
2. Esti Evitawati, A. Md. Kep 19740908 199503 2 003 Perawat

3. Ani Rofiah, A. Md. Kep 19890907 201903 2 010 Perawat

4. Ida Maryunani, A. Md. Kep 19760606 202121 2 008 Perawat

5. Elin Sintias, A. Md. Kep 19970313 202012 2 004 Perawat

6. Aulia Kurnia Insani, A. Md. Kep 19990314 202203 2 006 Perawat

7. Siti Anisah, AMK 19940222 202203 2 009 Perawat

8. Fifi Nur Amalia, A. Md. Kep 19980825 202203 2 014 Perawat

9. Rifatin, AMK 19821107 202321 2 001 Perawat

10. Heri Feda Putra, AMK 19900515 202321 1 003 Perawat

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Umum
selama dokter tidak berada di puskesmas atau berhalangan, antara lain:
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan
memberikan terapi sesuai SOP dan algoritma yand ada
 2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, gesek, robek, sesuai dengan
standar perawatan luka kotor maupun luka bersih
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk dari advis dokter pada kasus-
kasus :
d. Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
e. Pasien KKL dengan penurunan kesadaran
f. Pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
l. Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
m. Hecting luka luar
n. Pemasangan oksigen
o. Pemasangan infus
p. Pemasangan kateter
q. Melakukan Tindakan nebulasi dengan alat nebulizer
r. Pengambilan corpus alienum (benda asing) yang terlihat
s. Pencabutan kuku (nail extraction)
t. Melakukan skin test dan penyuntikan obat TB injeksi
u. Pemeriksaan jantung dengan menggunakan EKG
v. Imunisasi sesuai protap imunisasi puskesmas
5. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui Dukun, 17 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dukun Yang Memberi Wewenang

dr. Didik Guntur Saputra dr. Arifiana Khusnul Hidayati

NIP. 19661104 200212 1 002 NIP. 19910906 202203 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : drg. Dewiriani
NIP : 19691218 201001 2 001
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Muda

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Fais Roshifia Lestarini, A. Md. Kes
NIP : 19980413 202203 2 014
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Gigi
selama dokter gigi tidak berada di puskesmas atau berhalangan, antara lain:
1. Melakukan anamnesa
2. Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut
3. Menegakkan diagnose klinis penyakit gigi dan mulut
4. Memberikan pengobatan dasar berdasarkan diagnose klinis
5. Melakukan Tindakan medis sederhana, antara lain:
a. Membersihkan karang gigi
b. Mencabut gigi susu
c. Tumpatan sederhana
6. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui Dukun, 17 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dukun Yang Memberi Wewenang

dr. Didik Guntur Saputra drg. Dewiriani

NIP. 19661104 200212 1 002 NIP. 19691218 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : dr. Didik Guntur Saputra
NIP : 19661104 200212 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Dukun

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Siska Maharani
NIP :-
Jabatan : Petugas Farmasi

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Farmasi,

antara lain:
1. Melakukan sediaan farmasi
2. Melaksanakan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan dokter
3. Mencetak etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
4. Melaksanakan prosedur penyerahan obat dan berkomunikasi dengan pasien
(memberikan KIE)
5. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi
6. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab yang memberikan pelimpahan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Dukun, 17 Januari 2023

Yang Memberi Wewenang

dr. Didik Guntur Saputra

NIP. 19661104 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : Siti Nurwati, A. Md. AK
NIP : 19881216 201001 2 009
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

NO NAMA NIP PROFESI

1. Endang Sri Purwatmi, S. Tr.

19680509 198803 2 003 Bidan
Keb
2. Usni Silitonga, S. Tr. Keb 19710812 200604 2 018 Bidan

3. Ninik Suharyani, A. Md. Keb 19750407 200604 2 019 Bidan

4.
Indah Wuri Astuti, A. Md. Keb 19750707 200604 2 023 Bidan

5. Ida Riyani, A. Md. Keb 19650815 200604 2 005 Bidan

6. MG. Arum Anita, A. Md. Keb 19691212 200701 2 028 Bidan

7. Eko Wenny Yunita, A. Md. Keb 19841227 201704 2 008 Bidan

8. Siti Nur Asiyah, S. Tr. Keb 19840130 201704 2 005 Bidan

9. Trihana Dasih. S., A. Md. Keb 19851003 201704 2 004 Bidan

10. Tri Widyawati. WPL., A. Md.

19840224 201704 2 003 Bidan
Keb

11. Fani Regiyanawati, A. Md. Keb 19860304 201704 2 009 Bidan

12. Wulungsari K., A. Md. Keb 19880302 201704 2 006 Bidan

13. Purwantini S., A. Md. Keb 19860210 201704 2 006 Bidan

14. K. Lief Setyani, Amd. Keb 19790615 201905 2 001 Bidan

15. Rini Khasidah F., Amd. Keb 19770116 201905 2 001 Bidan

16. Nur Sayyidah H, Amd. Keb 19780203 201905 2 001 Bidan

17. Sri Suwartini, AMd. Keb 19791125 201905 2 001 Bidan

18. Siti Hajar Marfuah, A. Md. Keb 19960108 202321 2 002 Bidan

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayana laboratorium

sederhana selama kegiatan persalinan diluar jam kerja, antara lain:
1. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana diantaranya : cek Hb, cek
protein urin, cek gds, HBsAg, Sifilis, dan HIV.
2. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab yang memberikan pelimpahan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui Dukun, 17 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dukun Yang Memberi Wewenang

dr. Didik Guntur Saputra Siti Nurwati, A. Md

NIP. 19661104 200212 1 002 NIP. 19881216 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUN
Jl. Veteran km. 06, Banyudono, Dukun, Kode Pos 56482
Telp. (0293)586114, email: puskesmasdukunmgl@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang berwenang di bawah ini:

Nama : Dewi Ambarwati, A. Md
NIP : 19800927 201001 2 013
Jabatan : Perekam Medis

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

NO NAMA NIP PROFESI

1. Rodianna - Staf Administrasi

2. Dwi Yuni Astutik - Staf Administrasi

3. Sartini - Cleaning Service

4. Vitri Yadhotul Azizah - Promkes

5. Raqin Maraya Eka Putra - Staf Administrasi

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di

pendaftaran selama perekam medis tidak berada di puskesmas atau berhalangan,
antara lain:
1. Melaksanakan pendaftaran pasien rawat jalan dan gawat darurat
2. Mengambil dan mendistribusikan dokumen rekam medis ke unit terkait sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan
3. Mengarsipkan dokumen rekam medis yang telah lengkap sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
4. Melakukan pengecekan kelengkapan dokumen rekam medis pasien pulang
5. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab yang memberikan pelimpahan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini kami buat agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui Dukun, 17 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dukun Yang Memberi Wewenang

dr. Didik Guntur Saputra Dewi Ambarwati, A. Md

NIP. 19661104 200212 1 002 NIP. 19800927 201001 2 013