KOMISI PEMILIHAN UMUM

Format DN.02
KOTA JAKARTA SELATAN
Jl. Pangeran Antasari No.53 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan - 125150
Telp/Fax : 021-2709 8048 E-mail : kpu_jakartaselatan@kpu.go.id

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dyna Laura
NIP : 198012072009122001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan bayar kepada BP/BPP agar
melakukan pembayaran:
Sejumlah : Rp 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Kepada : PPS KELURAHAN MELAWAI
(Nama Penyedia Barang/Jasa atau Penerima Uang
Muka/Panjar Kerja)
Untuk Pembayaran: Pembiayaan Kegiatan Badan Penyelenggara Pemilu Operasional Bulan
September
Atas Dasar:
Kuitansi/Nota : ...........................................(nomor dan tanggal)
1.
Pembelian
Nota Barang/Bukti : ............................................(bukti penyerahan
2.
Lain barang/jasa)
Surat : ...........................................(nomor dan tanggal)
3.
Keputusan/Tugas
Dibebankan pada:
Kegiatan, KRO, RO : 6867.003.051/
Kode Akun 521211, 521219

Setuju/lunas dibayar, tanggal Jakarta, September 2023

Bendahara a.n Kuasa Pengguna
Pengeluaran/ Anggaran
Bendahara
Pengeluaran Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen

Cehat Dyna Laura

NIP. 198110062009022006 NIP. 198012072009122001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJM)
PPS KELURAHAN MELAWAI

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris PPS KELURAHAN MELAWAI Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas
penerimaan anggaran dengan perincian sebagai berikut :

I. RINCIAN PENGELUARAN PPS

Pajak
No. Kode Keg./Output/Akun Uraian Jumlah Jumlah Diterima
PPh
1 2 3 4 5 6=4-5
1 6867.003.051/521211 Belanja Bahan
- ATK, Spanduk dan Pengandaan, Rapat Rp 375.000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 375.000 Rp - Rp 375.000

2 6867.003.051/521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya

- Bantuan Transport Perjalanan Dinas dan
Rp 625.000 x 1 Paket Rp 625.000 Rp - Rp 625.000
Perlengkapan Perkantoran

Jumlah Rp 1.000.000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kota untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran

II. REALISASI DANA PPS

No. Kode Keg./Output/Akun Dana yang diterima Realisasi Sisa Dana
1 2 3 4 5=3-4

1 6867.003.051/521211
Rp 375.000 Rp 375.000 Rp -

2 6867.003.051/521219
Rp 625.000 Rp 625.000 Rp -

Jumlah Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp -

Sekretaris PPS

M. YAMIN
NIP. 196704031987031006
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA JAKARTA SELATAN
Jl. Pangeran Antasari No.53 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan - 125150
Telp/Fax : 021-2709 8048 E-mail : kpu_jakartaselatan@kpu.go.id

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : 1043/KU.03.2-SD/3174/1/2023

SUDAH TERIMA DARI : KPU KOTA JAKARTA SELATAN

UANG SEBESAR : Satu Juta Rupiah
Rp 1.000.000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU OPERASIONAL BULAN SEPTEMBER

DI PPS KELURAHAN MELAWAI

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

Pajak
No Uraian Jumlah Jumlah Diterima
PPh
1 2 3 4 5 = (4-5)
1 Belanja Bahan
- ATK, Spanduk dan Pengandaan, Rapat Rp 375.000 x 1 Paket Rp 375.000 Rp - Rp 375.000

2 Belanja Barang Non Operasional Lainnya

- Bantuan Transport Perjalanan Dinas dan
Rp 625.000 x 1 Paket Rp 625.000 Rp - Rp 625.000
Perlengkapan Perkantoran

Rp 1.000.000 Rp - Rp 1.000.000

Jakarta, September 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran APBN 076, Sekretaris PPS
TA 2023
KPU Kota Jakarta Selatan

CEHAT M. YAMIN
NIP. 198110062009022006 NIP. 196704031987031006
SEKRETARIS
KPU Kota Jakarta Selatan

DANNY M.M PORA

NIP. 198105162000121001
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA JAKARTA SELATAN

KWITANSI
Nomor : 1043/KU.03.2-SD/3174/1/2023
Sudah diterima dari : KPU KOTA JAKARTA SELATAN
Jumlah Uang : Rp 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU OPERASIONAL BULAN
SEPTEMBER

DI PPS KELURAHAN MELAWAI

LUNAS DIBAYAR
Pejabat Pembuat Komitmen Jakarta, September 2023 Jakarta, September 2023
Bendahara Pengeluaran APBN 076, Yang Menerima
TA 2023

DYNA LAURA CEHAT

NIP. 198012072009122001 NIP. 198110062009022006

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA JAKARTA SELATAN

KWITANSI
Nomor : 1043/KU.03.2-SD/3174/1/2023
Sudah diterima dari : KPU KOTA JAKARTA SELATAN
Jumlah Uang : Rp 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU OPERASIONAL BULAN
SEPTEMBER

DI PPS KELURAHAN MELAWAI

LUNAS DIBAYAR
Pejabat Pembuat Komitmen Jakarta, September 2023 Jakarta, September 2023
Bendahara Pengeluaran APBN 076, Yang Menerima
TA 2023

DYNA LAURA CEHAT

NIP. 198012072009122001 NIP. 198110062009022006