PEMERINTAH KABUPATEN............

4
DINAS KESEHATAN
LOGO PEMDA2
PUSKESMAS.........................3 LOGO PUSKESMAS1
Alamat :
............................................. 5
Telp...............6 , Email...........7

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(DISESUAIKAN PUSKESMAS MASING-MASING)

Bulan :............................

NO SOP PEMERIKSAAN MONITORING EVALUASI TINDAK

LABORATORIUM LANJUT

1. Pelaksanaan prosedur kadar Melaksanakan kegiatan Kegiatan SOP Dipertahankan

hemoglobin sesuai tahapan SOP telah dilakukan
sesuai standar

2. Pelaksanaan prosedur Melaksanakan kegiatan Kegiatan SOP Dipertahankan

pemeriksaan KGD sesuai tahapan SOP telah dilakukan
sesuai standar

3. Pelaksanaan prosedur Melaksanakan kegiatan Kegiatan SOP Dipertahankan

pemeriksaan golongan darah sesuai tahapan SOP telah dilakukan
sesuai standar

4. Pelaksanaan prosedur Melaksanakan kegiatan Kegiatan SOP Dipertahankan

pemeriksaan asam urat sesuai tahapan SOP telah dilakukan
sesuai standar

5. Pelaksanaan prosedur Melaksanakan kegiatan Kegiatan SOP Dipertahankan

pemeriksaan protein urine sesuai tahapan SOP telah dilakukan
sesuai standar

.............................................................

KEPALA PUSKESMAS ....................

 NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP. ..............................................