Anda di halaman 1dari 3

FORM MONITORING PASIEN PASKA PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE TO RE USE

NAMA PASIEN :
TGL LAHIR :
NO. MR :
RUANGAN :

N TGL TINDAKAN NAMA NO KODE WARNA PEME TIMBUL


O MEDIS ALAT .L RIK TANDA
OT TANPA HIJAU BIRU KUNING MERAH SAAN OPERASI
LABEL SUHU
BELUM PENGGU PENGGU PENGGU PENGGU
DIPROS NAAN NAAN NAAN NAAN
ES ULANG ULANG ULANG ULANG
ULANG KE –1 ( R1 ) KE -2 (R2) KE- 3( R3) KE-4 (R4)
FORM MONITORING DAN EVALUASI ALAT SINGLE USE TO REUSE
NAMA ALAT : RUANGAN :
TIPE : CARA REUSE :
NO. LOT :

NO TANGGAL KODE WARNA KONVERSI NAMA PASIEN NO RM


RE-USE BELUM PENGGU PENGGU PENGGU PENGGU ALAT JIKA
DIPROSES NAAN NAAN NAAN NAAN CACAT TDK
ULANG ULANG ULANG ULANG ULANG BOLEH DI
KE-1(R1) KE -2 (R2) KE-3 (R3) KE-4 (R4) REUSE

Anda mungkin juga menyukai