FORM MONITORING PASIEN PASKA PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE TO RE USE
NAMA PASIEN : TGL LAHIR : NO. MR : RUANGAN :
N TGL TINDAKAN NAMA NO KODE WARNA PEME TIMBUL
O MEDIS ALAT .L RIK TANDA OT TANPA HIJAU BIRU KUNING MERAH SAAN OPERASI LABEL SUHU BELUM PENGGU PENGGU PENGGU PENGGU DIPROS NAAN NAAN NAAN NAAN ES ULANG ULANG ULANG ULANG ULANG KE –1 ( R1 ) KE -2 (R2) KE- 3( R3) KE-4 (R4) FORM MONITORING DAN EVALUASI ALAT SINGLE USE TO REUSE NAMA ALAT : RUANGAN : TIPE : CARA REUSE : NO. LOT :
NO TANGGAL KODE WARNA KONVERSI NAMA PASIEN NO RM
RE-USE BELUM PENGGU PENGGU PENGGU PENGGU ALAT JIKA DIPROSES NAAN NAAN NAAN NAAN CACAT TDK ULANG ULANG ULANG ULANG ULANG BOLEH DI KE-1(R1) KE -2 (R2) KE-3 (R3) KE-4 (R4) REUSE