PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUKASARI
DESA SUKASARI
Website : desasukasari.sumedangkab.go.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/87/DS/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukasari Kecamatan Sukasari. Kabupaten Sumedang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : WAWA

Nomor Induk Kependudukan : 3211122708650002

Nomor Kartu Keluarga : 3211121903062255

Tempat, Tanggal Lahir : SUMEDANG, 12 JULI 1965

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : KMP CIBOGO 1 RT 03 RW 05

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan Penduduk Desa Sukasari Kecamatan
Sukasari. dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan :

== Benar Berdomisili di Alamat Tersebut ==

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : -

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nining Marlina
Kepala Desa