PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUKASARI
DESA SUKASARI
Website : desasukasari.sumedangkab.go.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/44/DS/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukasari Kecamatan Sukasari. Kabupaten Sumedang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : WAWA

Nomor Induk Kependudukan : 3211122708650002

Nomor Kartu Keluarga : 3211121903062255

Tempat, Tanggal Lahir : SUMEDANG, 12 JULI 1965

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : KMP CIBOGO 1 RT 03 RW 05

adalah benar Orangtua/Wali dari :

Nama : TANTAN

NIK : 3211121402100003

Tempat, Tanggal Lahir : SUMEDANG, 14/02/2010

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Sekolah/Universitas : TIDAK BERSEKOLAH

Kelas/Tingkat :-

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan Penduduk Desa Sukasari Kecamatan
Sukasari. dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan :

Keterangan ini dipergunakan untuk : Untuk Persyaratan Pengalihan Kepesertaan BPJS

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nining Marlina
Kepala Desa