BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH TAHUN 2023

Pada hari ini .....................................tanggal .............................. Bulan....................................

tahun................................... bertempat di Madrasah ..........................................
NISN / NPSN : ......................................................./ ..............................
Alamat Madrasah : ..........................................................................................
........................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................
Kota : ..............................................................................................
Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari : ………………………… tanggal …………Bulan ......................Tahun ..........,
mulai pukul : …………….... s/d ………………….
Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Pengawas Madrasah berdasarkan
surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kota………………………. No..........................................Tanggal ...........................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengawas Yang membuat berita acara,

Drs. H. ABDURRACHMAN, M.Pd ……………………………..

NIP. 196503151992031004 NIP.
.