Perihal : Permohonan Perubahan Data Izin

Kepada
Yth,
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Boyolali
Di –
BOYOLALI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………..……………………..…
Alamat : ………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………........
No.telp : ………………………………………………………………………
Email aktif : ………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Perubahan data pada :
Sebelum dirubah :
Dirubah Menjadi :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Scan KTP;
b. Scan SK Izin yang dirubah;
c. Scan Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 = 1 lembar (Memakai baju profesi, Background
merah).
d. Berkas dasar perubahan;

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terimakasih.

*Permohonan perubahan ini diajukan jika izin yang diterima salah ketik atau redaksional tidak
sesuai. ( Contoh : penulisan nama, gelar, alamat dan lain-lain)

Boyolali,....................................
Pemohon ,

(….......................................)