PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETAPANG NUSANTARA
Jln. Takengon – Blangkejren, Email : ketapang.nusantara@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NIK / No BPJS :

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN /

PENOLAKAN untuk di berikan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………... terhadap :
Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu.

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NIK / No BPJS :

Yang tujuan, sifat, biaya, dan resiko yang dapat di timbulkan dari tindakan medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh dokter / dokter gigi / para medis dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

__________________

Dokter Perawat/ Bidan Yang Membuat

Pernyataan

( ) ( ) ( )