BIDAN

NOVIA DWI LESTARI, Am, keb

SIBP No : 446/BD.128/BPMPTSP/2016
Jl. Abdulrahman Saleh Rt. 003 Rw. 003 Jurumudi Lama Benda Tangerang

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

No. 1609/1609/0970

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Pada hari .................... Tanggal ......................................
Pukul .......................... Telah dilahirkan bayi
Laki-laki/Perempuan
Yang diberi Nama : ..............................................................................
Berat Badan : ..............................................................................
Panjang Badan : ..............................................................................
Anak Ke : ..............................................................................
Dari Pasangan Suami-Istri
Nama Ayah : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
No KTP : ..............................................................................
Nama Ibu : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
No KTP : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................