Jambi, Juli 2023

Hal : Surat Permohonan

Calon Penerima Program Beasiswa S-1/S-3
Mahasiswa Kurang Mampu/Miskin/Prestasi
*) Coret yang tidak perlu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :___________________________________________

2. NIK :___________________________________________
3. No. KK :___________________________________________
4. Tempat, Tanggal Lahir :___________________________________________
5. Jenis Kelamin :___________________________________________
6. Alamat : ___________________________________________
7. Nomor Telp/Handphone :___________________________________________
II. DATA STUDI
1. Nama Perguruan Tinggi :___________________________________________
2. NIM/NRM :___________________________________________
3. Program Studi :___________________________________________
4. Jurusan :___________________________________________

5. Semester :___________________________________________

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima Program Beasiswa

Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2023, yang bertujuan meningkatkan pemerataan
pembangunan pada sektor pendidikan dan Sumber Daya Manusia berkualitas. Sebagai
bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut yang diunggah
pada aplikasi beasiswa :

1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (KK);

2. Terdaftar dalam daftar DKTS atau melampirkan surat keterangan kurang mampu dari
RT dan Lurah setempat; *Bagi Mahasiswa Kurang Mampu
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dan Fotocopy hasil studi semester terakhir;
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
5. Fotocopy SK Pengangkatan Dosen; *Bagi Mahasiswa Doktor
6. Melampirkan rencana penggunaan anggaran bantuan;
7. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari pihak lain yang
diketahui oleh program studi/fakultas/perguruan tinggi;
8. Surat pernyataan bertanggung jawab dalam menggunakan dana bantuan beasiswa
dan siap mengembalikan dana bantuan beasiswa apabila melanggar ketentuan yang
telah ditentukan;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Pemohon,

MATERAI

Rp 10.000,-

___________________________
Tanda tangan dan Nama Lengkap