UNIVERSITAS GARUT

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

PROGRAM STUDI FARMASI S1
“Terakreditasi B” No. SK. 0625/LAM-PTKes/Akr/Sar/X/2019
PROGRAM STUDI KIMIA S1
“Terakreditasi” No. SK. 3498/SK/BAN-PT/Akred/S/IX/2019
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
“Terakreditasi” No. SK. 0162/LAM-PTKes/Akr/Pro/IV/2020
Kampus: Jl. Jati No. 42 B Telp. (0262) 540007 Tarogong Kaler Garut 44151
Website : http://www.fmipa.uniga.ac.id e-mail : farmasi@uniga.ac.id/fmipa.uniga@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN PENGISIAN BIODATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _________________________________________________________________
NPM : _________________________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _________________________________________________________________
Nomor Induk Kependudukan : _________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *
NISN : _________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Kelurahan : _________________________________________________
RT : ________ RW : ________ Kode Pos : __________________
No. HP aktif : _________________________________________________________________
Nama Oraang Tua :
Ibu : _________________________________________________________________
Ayah : _________________________________________________________________

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan di Form/ SIMAK adalah benar.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap
menerima konsekuensinya.

Garut, ______________________

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

( _________________________ )