RS SITI KHODIJAH

Tanggal :
SEPANJANG
Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan Jam :

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/usia : Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung : L/P

Kesadaran Tampak mengantuk/gelisah bicara

Ssadar penuh tidak jelas Tidak Sadar

Pernafasan
Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas

Risiko Jatuh
Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
Nyeri dada kiri
Nyeri Dada tembus
Tidak ada Ada (Tingkat sedang) punggung

Skala Nyeri

Batuk Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan
Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Nama Petugas Tanda Tangan

RS SITI KHODIJAH
Tanggal :
SEPANJANG
Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan Jam :

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/usia : Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung : L/P

Kesadaran Tampak mengantuk/gelisah bicara

Sadar penuh tidak jelas Tidak Sadar

Pernafasan
Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas

Risiko Jatuh
Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
Nyeri dada kiri
Nyeri Dada tembus
Tidak ada Ada (Tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri

Batuk
Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan
Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Nama Petugas Tanda Tangan

Juknis Lembar Skrining

Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk
mendokumentasikan hasil skrining pasien rawat jalan untuk kriteria
pasien dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan kodisi fisik/keadaan
umum. (sesuai SPO)

1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya
skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas
pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika
pasien tidak membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa
maka isi usia pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai
dengan jenis kelamin pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil
skrining visual dan verbal terhadap kondisi pasien
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan
kriteria skoring pengkajian ulang
a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat
batu untuk jalan/berdiri (tongkat/kruk), gaya berjalan normal,
status mental baik
b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan
terasa berat, gaya berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung
mencari pegangan, tidak ada alat bantu, gaya berjalan terganggu,
pusing +++, vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan
kolom yang ada dan isi sesuai dengan hasil skrining yang
ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke
pasien seberapa tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur
dengan gambar tersebut. Kemudian berikan tanda centang (✓)
dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.
9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada
10. Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri
saja
b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi
centangan
 c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
11.Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan
skrining
12.Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom
yang disediakan.