She, r SURAT PERNYATAAN DATA DIRE ‘Saya yang bertanda tangan dibawah int ‘Nama Kiki Rismadi NIK 1271084901890001 ‘TempavTanggal Lahir — Medan/9 Januari 1989 Agama Islam ‘Alamat KTP Asrama Lumba-lumba Blok E no 6 Belawan If Medan Belawan Sumut ‘dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1 Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sea, dan taat kepada Pancasila, Undang-Uindang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, 2. schat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; 3. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya; 4. berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan ‘yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih: $. tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia: 6. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah; 7. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 8 tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 9. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 10, memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 11_bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; 12, tidak pernah melakukan darvatau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya; 13. tidak berstatus sebagai peserta ulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan | fesdapan NIN PPK. pemnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti an saya ini tidak benar. Dipindai dengan CamScanner