Nomor Induk Kependudukan

3319087007550001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3319-KM-23102023-0027

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di KUDUS
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH SATU OKTOBER
on date THE TWENTY-FIRST OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SUPARTI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di KUDUS
born in
pada tanggal TIGA PULUH JULI
on date THE THIRTIETH OF JULY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH LIMA

year NINETEEN FIFTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN KUDUS

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH EMPAT OKTOBER
on date THE TWENTY-FOURTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN KUDUS
Officer of Civil Registration

Drs. EKO HARI DJATMIKO, M. Si

NIP. 196908161988031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN