I.

Ikatan dengan segel dari Akte Pengesahan ini harus selalu dalam keadaan utuh serta isinya
harus cocok dengan yang tercantum dalam daftar ini.
II. Bila oleh pemegang Akte Pengesahan ini didapatkan kerusakan-kerusakan/penyimpangan-
penyimpangan mengenai yang tersebut dalam I diatas, maka ia harus segera melaporkan
halnya dengan menyerahkan Akte Pengesahannya pada Dinas Sosial dan Tenaga Keerja
Kota Banda Aceh dalam wilayah mana Lift yang bersangkutan di pakai.
III. Seseorang selain para Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan dan Ahli-ahli Keselamatan
Kerja yang diangkat dengan Surat Keputusan. Direktur Jenderal Pembinaan
Pengawasan.Ketenagakerjaan./K3 Kemenakertrans RI, tidak dibenarkan mengadakan
penulisan-penulisan/penambahan-penambahan/perubahan-perubahan dalam Akte
Pengesahan ini.

No. Nama Lembaran Jumlah Lembaran Tanda Sah dari

1. Catatan 1 (satu)

2. Bentuk I 1 (satu)

3. Lembar Inspeksi 10 (sepuluh)

4. Sertifikat ada/tidak

5. Gambar Kontruksi ada/tidak

6. Foto Situasi/Visual ada/tidak

Gambar ada pada Pusat & Buku A.I

Sertifikat ada pada & buku A.I
CATATAN
 Hasil Pemeriksaan pada: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
di----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksa,

Hasil Pemeriksaan pada : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

di----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksa,