USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS- SANITASI LINGKUNGAN PADA RUMAH SAKITIBU DAN ANAK Nama: Marling $6.71. ker Noliarah + go, 500 = 2018 = 1222. Lwlusan 21g DIV = Kesehatan Ungkungan 0 2 NostR aa ALeagto No} Kewenangan Klinis Self assetment | Rekomendas Mitra Bestarl_| Ket ms [ox] k | Ks | 6K U| pengehatan Russ Bangui Pariah Slit ~Mangawas: Kegiatan pugs ketxrcthan | VY Vv atau Cleaning Cervice 2.{ Penychatan Hygiene dan Santas, lV Vv Makanan = Minuman 3) Penyehaten Aur tersilh dan ferpipaan 7 =Inspeksr sanimns, aie Bersih Pumas Sakic | 4.| Rengeolaan Limbah Medis dan Von Meds |, Vv 51 Pergeotaan Linibah cain mPengawasan Aliran (pa der Setura | Me Sumber Penghasil limba Cave © pengendalian Seongya ctinus dan Re v BAnatang Pengopengy . 3] Pergawasan , pemaleaian Chemical cli S 7 ound cotton Mand s + Supervisi « :Kompeten Ks 1 Kompeten Supervis! 8 Blum ompeten Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lanny enerar ane artaaaber — Prrany Vagus eure Stel maga Kenge parapet Vetewetteay —— matenn —— Galrstirarnsy Saestica 2 Darstteatin Wiygurne Se Samitest ann printers 3| Party be Bek be perp raspaen Seay oir her sh 4 Ps orblian Lely ely de Rory rads s) Verge Lenmbod Cat paungovatye Pare apa Lim sili Semb Pegh al Lewd Coe { Prd mb \ninenns) Yeagenga GNA dan huss 7 Perper padean — Cnamicth hy bene} are okie ha Ce ar, Sar bepicad Wh be peal LingunganFormulir Pengajuan Kredensial/Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lainya FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE- KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA Kredensial adalah suatw proses verifikasi tethadap kompetensi tenaga kesehatan dalam rmenentukan kelayakan Kewenangan kerja klinis maupuin profesi, Sedangkan Re-kredensial adalah proses verifikasi ulang tethadap kompetenst tenaga Kesehatan tninnya yong sudah dilakukan kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja Klinis atau profesi dapat juga ‘untuk penambahan atau pengurangan atau petberhentian dalam penugasan kerja Klinis atau profesinya, Kewenagan kerja Klinis/profest yong dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga Keschatan dalam miclalukan pelayanan keschatan di fasilitasi Kesehatan telah terjamin sccara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penctapan Kewenangan Kerja Klinis/profesi bagi tenaga Kesehatan Iainya dinilai mefalui wawancara terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestaripeer reviewer yang, telah ditetapkan, Syarat pengajuran : No Dokumen Check Fist FC Ijazah terakhir Daftar riwayat hidup FC Surat Tanda Registrasi (STR) Uraian tugas FC Sertifikat pelatihan teknis *) FC Pengalaman Kerja Syarat tambahan untuk re-kredensial FC Surat I2in Kerja/Praktek (SIK/SIP) ‘Logbook 7 ‘Surat Keterangan Sehat ‘Rekapan Penilaian Evalusi Kinerja ulus uji kompentensi *) |] ||| =|5|:0]2>|~3 Silakan beri tanda V pada kolom check list jika syarat telah lengkap. Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lainya yang. selanjutnya dilakukan proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/e- kredensial melalui telepowemail, Estimasi waktu penjadwalan dilakukannya kredensial/re- kkredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi. Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar & jujur, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi : Ruang Lokasi : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Telepon : Verifikasi (Bagian ini disi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya) ‘Nama Pemohon Martina 6, $-Te, kes Formulirditerima pada tanggal Ld L Status berkas: _Lengkap/Tidak Lengkap Catatan : Nama Penerima Berkas : ‘Tanda Tangan :FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE- KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN Petunjuk Pengisian : Pemohon : Isilah formulir ini dengan fengkap dan jujur. Beri tanda ceklis (VY) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak dipelukan, Mitra bestari/ Perr group t Berikan veritikasi teshadap kewenangan kerja klinis/profesi pemohon dengan : ‘* -Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja klinis/profesi pemohon, * Bertanggung jawab alas penilaiawevaluasi kewenangan kerja klinis/profest pemohon Profesi Tenaga Kesehatan Lainnya: CawitARiAy + Abty_Pertames Unit Kerja ‘by dan Anat Bagian area kerja : ane Gntaaa ters Samet Ureungan Fundh San) Status Pengajuan 3 Kredensial Awal 2) Re-Kredensial A. Identitas Pemohon Mans Martina , $.Tr.kes ru les6ocor 2023 212004 ‘Tempat /Tanggal Lahir alcunsauos oxison aoe ‘Alamat = Dea _Dtoh Ghimpong, Kec. Mewaxal Teleroa/ Ht. + 9822-2962-0609 Email Harlinaannao' @ mail. Con po F twmto64aobgcooor ‘No, Ijazah + Apsoo\- 201g 1222 No. STR ToL wG3223- 4699%O Masa Berlaku ; /_ jum / 2078 Terhitung mulai bekerja Tt Agustus 2023 B. Pendidikan Terakhir Tenjang Tasttusi Pendidikan® Tahun Lats ‘SMATDS/D-IVISH | Universitas: Po\teawes Kenencer ‘O0te $283 Aces Profesi: SAWitApiay| Jurusan: Kesehatan Lingkungan Avi ferama) Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan fotokopi Gjazah terlegalisi eap basaWflKay Alay _Pengabdian Seema [inuparan Nusanjara seat Puiode 01 mer 2019- 30_ —Apit_ 2021 dupe fiskegmar Qusue Mec. Kayo Barat» frov Matub_t String ivy Aelahe Melalcnnakon luqas dwar Kempetenss dann jabato’ Temgn ke Crees {ikea Teton ei Maser ¥ org _(Bayes_18). SetyMay Ne Kesthetnn individual angicaten Jul di 8 Nak acg at SeuNkor Lapel keHe Vaooan ke W (HAPL) LAL HEE [SETMAL Goatinar Nacional Feruruten Stunting 202 Pelatihan teknis dalam 5 (lima) yahun terakhir dan mohon lampirkan sertifikat pelatthan sebagai peserta maupun nara sumber, D. Rincian Kewenangan kerja /klinis - 7 Tuliskan keahliankompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai emampuan dan pelatihan schingga pelayan yang divlakukan sesuai prodesur dan dapat ‘memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit. Keterangan Self-Assement : “1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri “2” = Kompetensi memerlukan supervisi “3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar komptensinya “4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia ‘No Rincian Kewenangan kerja klinis/profesi Self- Assessment. E. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan ini diisi oleh pemohoin mengenai informasi kesehatannya selama 5 tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar. 7, Apakah anda pemah menjalankan tes Kesehatan Ya) Tidak Jka “Ya” al Tuliskan kapan 2, Apakah anda pemah menderita penyakit ? al Tidak Penyakit : vika “Ya” Taliskan ANdou. ia 3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/iminum obat ? Ya dak 4, Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ? al Tidak’ Aidou[jelaskan— : apan 6. Apakah anda peminum minuman beralkohol? Val Tidak Jika “Ya” ide Jelaskan apa 7, Apakah anda pemah operasi ? Ya! Tidak Jika "Ya" Adele jelaskan hapa Ye Tidak 8. Apakah anda pemah mengalami kecelakaan kerja? Jka "Ya" Jelaskan wal hapan F, Riwayat Pekerjaan Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas kesehatan, 1. [Nama Institust + Riskesmas usu Periode 22019 - 200 Jabatan i Tenaga _Sanraran ‘Uraian Tugas i Cebage ‘Tenaga Yusantara Sehay Santtariae Alasan berhenti r Masa Renugacan Gudak Selecai 2._| Nama Institusi 1 Puskesmas Suheid Periode 12021-2023 Jabatan 1 Tenaga Satitaran Uraian Tugas 1 Gavaoe Taaga Nusanta Sehat Sanitarian Alasan berhenti Tela Lulus Ppp di tahue 2023 G. Data Referensi Data referensi disi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang, yang memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi dari pemohon. Referensi #1 Nama Profesi : Unit Kerja: No. telepon Hp. Emai : Internal : Referensi #2 Nama Profest : Unit Kerja: No. telepon ip. Email : Internal : Referensi #3 Nama Profesi : Unit Kegja: No. telepon Hip.: Email Internal :Hi. Pengesahan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah Denar dan dapat dipertanggungjawabkan, Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai (profesi) Nui Qecrama ~Caniratarn Apabila formulir ini Kemmudian disetujui dan dikemudian hari sebagaian’ seluruh pemyataan yang saya isikan dalam formuilir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja Klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang. Tanda tangan : Tanggal : Nama: / / NIPINOReg : Mengetahui Referensi #1 Referensi #2 Referensi #3 NIP: NP: NIP: Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda Tangan :BLOZEOLZ/SLL¥Z/LSVEL/LOOSOP : IseASIBOY ON Looreoe66+6| ‘SoM'W “LS” anand, ynmopery Buel 8107 smsnBy gz ‘yeoy epueg, ~ekuuegifemey uep xey ejeBes ueGuop (so “11"S) UeBuNy6ur] UeJeYesoy UEdes) eUefies 1ej95 BuepueAUeW! weyseg uep gtoz HIN Sz ‘ueBuNyBuy] uReYesey yedwWy eWoidiq UeYIPIPUed WeIBoId eped sninj UexeAUIP YeIOL voc = ynsew unyes 9661 INN 20 ‘SAMVINASMOHT * ayye ye66ue; Gedwo, SLOvLZeeL20d * emsiseyei ANU] JOWON S VNITHVIN * Ewen HVZVfI + epedey uexueqiG HAV NV.LVHISAY NVIYALNANAY NVLVHASAN MINYALITOd Eiovorse > soWoN anewaNaM ueEMndex OCEANS ISZMNSMLEEL | 2OWOR'SSANSWSH UEUIPUEG HS, LES£00°ISPEF LOOSO¥ : Yezel| 40S JOWON ZzzP-Bboz boosoy : yezefl “onyMarlina S, S.Tr.Kes environmental Health larlina S, S.Tr.Kes ¢ Tempat, tangga lair iokseumiawe, 07 Juni 1996 © Alamat Lr. Kamboja, Desa Deah Glumpang, Kec. : Meuraxa, Kota Banda Aceh * No Telepon 1822-3862-0699 © Jenis Kelamin © Agama =, Kewarganegaraan ~ farlinaanna01@gmail.com 2 Status : Menikah ‘© SD Muhammadiyah 1 Banda Aceh (2002 - 2008) MTs Darussyariah Banda Aceh (2008 - 2011) Dayah Terpadu Insafuddin (SMA (2011 - 2014) Insafuddin Banda Aceh) Universitas Potebkes Kemenkes (2014 - 2018) Acet ‘© Pernah Magang di Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP) Banda Aceh Tahun 2018 Pernah Menjadi Tenaga Nusantara Sehat Individual Bacth VIII Puskesmas Busua, Provinsi Maluku Utara Tahun 2019-2021 fh Menjadi Tenaga Nusantara Sehat al Bacth XI Puskesmas Suhaid, Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 # Membaca buku © Menggambar * NontonKONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL SURAT TANDA REGISTRASLTENAGA SANITASLLINGKUN( REGISTRATION CERTIFICATE OF SANITARIAN NOMOR REGISTRASI : 01126 22 23-4699760 REGISTRATION NUMBER NAMA : Marlina S NAME ‘TEMPAT | TANGGAL LAHIR + Lhokseumawe, 7 Juni 1996 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN : Perempuan SEX Female NOMOR IIAZAH/SERTIFIKAT PROFES! + 40500-2018-1222 DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER ‘TANGGAL LULUS ‘i + 25 Juli2018 DATE OF GRADUATION ERGURUAN TINGGI : Poltekkes Kemenkes Aceh UNIVERSITY KOMPETENSI : Teknisi Sanitarian Utama COMPETENCE Major Technician Sanitarian NOMOR SERTIFIKAT St +: 08929/ REKOM/PP-HAKLI / IV /2023 CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER BERLAKU HINGGA : 7 Juni 2028 VALID UNTIL Jakarta, 13 Mei 2023 A KONSIL KESEHATAN LINGKUNGAN Head of Environmental Health Council Holly Kurniawati, SKM.,, M.Si Registrar ‘tumen ini telah ditandatangani secara elektrontk menggunakan sertifkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak dipertukan legalisir document has been signed electronically using an electronic certificate issued by the National Cyber and Crypto Agency o (BSSN) declared tegally valid and no legalization is required. Ktkd. kemkes.go.idURAIAM TUGAS RUANG LINGKUP LUngkup Pedoman Pelayanan Sanita di ASIA metiput: Pengetolann sampah Pengelolaan imbah calt Penyediaan air bersih Sanitasi ruang bangunan Remberantasan binatang peneaneny Penyehatan makanan dan minuman enyehatan tempat pencucian (linen) Penpawasan sterlisasl dan desinfeks! SSASARAN Sasaran Pengelolan Sanitas ingkup rumah sakit: ‘Seluruh ruangan dan bangunan Rumah Sakit Fasilitas dan peratatan sanitasi Faults dan peralatan tempat pengelotaan makanan dan minuman Fasilitas dan peralatan tempat pencucian/linen Fasilitas sterilisasi Instalasi air bersih, {nstalasi pengolahan air Limbah Pengelolaan sampah medis dan non medis, ‘Karyawan Rumah Sakit KKK KKK EKSK Babes eee cen SP a a URAIAN TUGAS ‘Nama Jabatan Kepala instalasi Sanitasi ‘Bertanggung Jawab Kepada “Tugas Pokok Uraian Tugas ‘@ Memimpin, mengatur dan mengendalikan kegiatan pelayanan di nstalasi Sanitast © Menyiapkan dan menyusun rencana dan program kerja sesuai dengan lingkup tugasnya berdasarkan kebijakan dan arahan dari Direktur. © Melaksanakan kegiatan pelayanan di bidang Kesehatan Lingkungan sesual dengan jabatannya ‘© Melaksanakan pemantauan dan pengendalian tugas pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya © Melaksanakan evaluasi, monitoring, dan’_—_pelaporan serta mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya kepada Direktur. © Melaksanakan tugas fain yang dibebankan oleh direktur sesuai dengan bidang tugasnya.URAIAN TUGAS Nama Jabatan ca Rertanggung Jawab Kepada | | Tugas Pokok j Uraian Togas = : miminaciisimieoal Sanitarian/kesehatan Lingkungan | Penanggung Jawa Penyehatan Ruang Bangunan Rumah Sakit © Pemvantauan kelemhaban, suhu, pencahayaan dan kebisingan © Penghawaan (ventilasl) dan pengaturan udara © Pemantauian mikroblolog! udara di ruangan © Pomantauan kebersihan tuangan, halaman rumah sakit dan parkie Mengawasi keplatan petugas kebersihan/cleaning service ‘Memberikan arahan kepada supervisor petugas kebersihan ‘Membuat laporan evaluas! pekerjaan kebersihan URAIAN TUGAS Nama Jabatan Sanitarian/Kesehatan Lingkungan Bertanggung Jawab Kepada “Tugas Pokok Fenanggung Tawab Penyehatan Hygiene dan Sanitasi Makanan Minuman ‘Uraian Tugas ‘Pengawasan bahan makanan dan | ‘makanan jadi Pengawasan bahan makanan tambahan Pengawasan penyimpanan bahan makanan Bahan makanan kering Bahan makanan basah/mudah membusuk dan minuman Makanan jadi dan makanan jadi Pengawasan pengolahan makanan , ‘Tempat pengotahan makanan Peralatan masak Penjamahan makanan Pengangkutan makanan Penyajian makanan Pengawasan pemerikszan hygiene dan sanitasi makanan dan rminuman Pemeriksaan total kuman sampel makanan Pemeriksaan total kuman usap alat makanan dan minurnan Pemeriksaan usap duburUraian Topas: Penanpaung Jawab Penyehatan Air Nersih dan Perpipaan © Inspoksisanitast sarana ale bersih umah sable © Fembubuhan chlor secara tutin © Pengambilan sampel air pada sarana penyediaan ait minum dan air bersih rumah sakit © Pemeriksaan sampet ait bersih dan alr minum balk secara kimia maupun biologt © Mencatat debit peneRunaan ait bersih balk yang bersumber dari POAM maupun dati sumur dalam. © Mengecek ketersediaan air bersih © Memastikan ketersediaan stok barang URAIAN TUGAS Sanitarian/Kesehatan Ungkungan Limbah medis padat © — Minimatisasi limbah © Pemilahan, pewadahan, pengumpulan, penyimpanan di TPS 63, pengolahan/pemusnahan. © Pemanfaatan untuk daur ulang © Pengawasan TPS B3 © —mengawasi pengumpulan limbah medis padat dan 63 dari setiap ruangan © Mengawasi pengangkutan fimbeh medis padat ke Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) limbah 83 © — Mengawasi pengangkutan limbah medis padat oleh pihak ketiga Limbah padat non medis © Pengawasan pemilahan, pewadahan dan pengumpulan fimbah padat non medis © Pengawasan TPS limbah padat non medis © Pengawasan pengangkutan limbah padat non medis oleh Dinas KebersihanBertanggung Jawab Tugas Poko Union Topas etugas 1509 ‘Mengemastinibah medispadat ke dalam wheel bin ‘Mendistribusian safety box ke ruangan ‘Melakukan penimbangan bah medis padat ‘Melakukan labeling bah medis padat ‘Metakukan pencatatan arian fimbah medis ‘Membersintan TPS fimbah 83 ‘Membantu pengolahan timbah plastik ‘URAAN TUGAS Name sabatan Sonar Kesehatan Ungkungan Bertanggunglawab Kepada | Tupas Poko Tinah air Ursian Togas ‘© Pengawasan alan PAL dr seurahsumber penghasitHoibah air © Perhtungan debit alrimbah secaraberala {© Pemantavanharlankualtas fis ai bah ‘© Pengambian sampel ar ibah ‘© Pemersaankualitasallimbah scar kia dan baterilogs ‘URAIANTUGAS Nama “abatan Bertanggung lab Kepada “TupasPokok Operator PAL UralanTugas "© Melaksanakan Kegitan pengolahan a Umbah di WAL dar ‘setlap rvangan yang ada dl ingkungan rumah skit © Melaksanakan pemelinaraan mesin dan pompa-pompa IPAL, © Melaksanakan pemelharaan Jaringan aiimbah, ‘Membuat laporan pemeharaan; (© Menjagakebersinan area PAL;URAIAN TUGAS Nama = ae a Jabatan Sonitarian/ResehatanU ae | Bertanggung awab Kepada | Tugas Pokok Penanggung jawab Pengelolaan Tempat Pencuclan Linen Ursin Topas © Inspetsi santas laundry : pemisahan linen infeksivs dan non infeksius, pencucian linen, pengeringan linen dan penyimpanan I tinen (© Pemeritsaanbualitas mikzebilog linen bersh secataberkala (© Pengawasan penggunaan chemical laundry yang. ramah lingkungan ‘URAIAN TUGAS Nama “abatan Sontavian/ResehatanLnghungan Bertanggung awab Kepada Tugas Pokok Fenanggung Jawab Pengendalan Serangpe, Thus dan Ginatang |/ Peneganga tainaya raion Togas ‘© Pengendalan veKiornyamuk © Survey entik {© Abatsasi pao tempat penampungan ir © Pernberantasan nyamuk Pemberantasan sarang nyamuk © — Penangkapan kucing © Pengendilian kecoa © Pengendalan lat Pengendalan thus © Pengendain seranggalinnya (semut, eranggaterbang dl.) URAIAN TUGAS Tama Tabotan Sontalan/ Kesehatan Unghingan {Bertangzong Towab Kepoda TugasPokok Timah as Uralan Togas Pemantauan Kalas udara ens dan ambien © Penghijauan dengan penanaman_pohon yang banyak _menghaskanobsigen dan menyerap poutan dt udaraNama Jabatan. | Sanitarian/Kesehatan Ungkungan Bertanggung Jawab Kepada eases ‘Tugas Pokok_ Penanggung Jawab Dekontaminasi Metall Desinfeksi dan Sterilisast Uraian Tugas © Inspeksisanitasi SSD © Pemeriksaan kualitas mikroblolog! perafatan dan bahan hasit esinfeks! dan sterlisast secara berkala Penangqung Jawab Pengamanan ampak Radlas! Pengelolaan limbah 83 radiolog! [URAIAN TUGAS Nama Jabatan Sanitarlan/Kesehatan Lngkungan_ Bertanggung Jawab Kepada Tugas Pokok ‘Operator Autoclave, Uraian Tugas “© Pengumpulan limbah medis plastk/plabot yang akan didaur lang © Melaksanakan proses sterilisasi limba medis plastik © Melaksanakan proses pencacahan limbah medis plastik © Melaksanakan proses pengemasan limbah mecis plastik yang sudah dicacah © —Membantu pengumpulan imbah medis dari ruangan ‘Menjaga kebersihan ruangan autoclave Pemeliharaan alat autoclaveuejejag essyewjey u av! Te0z Ilidy OF $10Z/6L7Z/SEMNSIN/LO'LO “JOWON YH JOWON IY SAANINGSy Lenses EEN NYAN[eW ISUIAOIg ‘UeJe|aS esdyeweH Uazedngey ‘3e1eg eOAer uejeweray ensng sewsa%xsnd G1dN IP TZOz Il4dv OE - 6TOZ 19W To ‘Spoissd NpIAIpUl siseqiag yeYas eseqUeSNN Wess01g BuNy}npUaW wWejep uezeyasay eSeuay snsnyy Uesesnuag ewejas uelpqeduad seqy soy ALS ‘S VUTLAVE epeday uexlieqip LVWIAILYAS0 " Dibertkan Kepadn : Marlina S, S.Tr.Kes ‘Telah melaksanakan tugas sesuai kompetensi dalam jabatan Tenaga Kesehatan Lingkungan sebagai Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus Nusantara Schat Berbasis Individu Periode {11 Tahun 2019 (Batch 15) pada Puskesmas BUSUA Kabupaten Halmahera Selatan Provinsi Maluku Utara, sesuai Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01,07/MENKES/279/2019 dengan masa penygasan 01 Mei 2019 sampai 30 April 2021. Jakarta, 02 Juli 2021 Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan00 T COLGGI ZT6O1LL61=dIN NVHLLV1Sd BVSag IWiva VIvdan S102 !2W $0 ‘sDssDyDW upory wBuy | repHEs NUaUI cp ® uByrejed wer S¢ yejuml uSuap “resseyeyy (gaa) UEEYSSOY UEYNE|ag Use 1eyeg IP yedwioys9q “6107 !W +0 P/S Tdy 9Z ‘ JESSEALIN CHAT) UReyasey ucyuejag sesag 1ejeg YP[o uEyesuapsip Sued “WA UeJeyBuy |eNp} ueyeyessy eBeue, (snshn1) snsnyy ueseGnueg uejeyequieg UBYRRIed UUEsaAUI TISVHUAG HVIAL UDjDjaS DIaYDUYD}Y “GDY vnsng spWisaysng : ueyedwouag uvbunybus7 uvpoyasay vfouay : eBeuay stuar 9661 sunt 20 ‘amouinasyoy7 : aye] [eSBuvl wep yedwoy SIMAL'S ‘S DUYLDYG * VWYN emyeg UexeyeKuaUL “eAULCUBSYBJOg HENFUD}OY-uEM|UD}Dy ELAS “UeTeYOsO > ueuajuowey ueBuNyBurT 1p seuig YyeyseN eeJ BuepUdI “L107 UNYLL, y] JOWON UBTEYasOY Lowa VEMEIIg UEATUSEPIO, 610Z/A/00ZO101/EL O/H/POLII : JOWON LVWMIAILYAS VISSNOGNI MI1sNd3ay NVLVHASAY NVINSLNAWAY BAY WY + ONSERTIFIKAT PENGHARGAAN Marlina S, S.Tr. Kes PESERTA £ : RAPAT KERJA NASIONAL (RAKERNAS) KE-Ill Fa HIMPUNAN AHL! KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA (HAKLI) ~integras: Peran Strategis Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia dalam Pemberdayaan gan Penguatan Daya Dukung Pencapaian Konvergens! Penurunan Stunting Tahun 2024" Sabtu, 26 Maret 2022 Ketua Umum Himpunan, n Lingkungan Indonesia (HAKLI) Prof-Br-H. Arif Sumantrl, SKM. M.Kes No KTA, 317410695 SSK MAKL Benetapan Ketua Umum KP 96UK/PP-HAKLUIW/2023]“DAYA DUKUNG STRATECIS LINTAS SEKTOR PADA IMPLEMENTASI PENCAPAIAN PERCEPATAN SERTIFIKAT Diberikan Kepada Marlina S, S.Tr.Kes Sebagai PESERTA SEMINAR NASIONAL Makassar, 27 Juli 2022 Prot. br. H Art Sumantri, SKM., MKes ‘Syamsuddin S. SKM., M.Kes. Ketua Umum HAKLI Ketua HAKLI Sulawesi SelatanPEMERINTAH KABUPATEH KAPUAS HULU DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUANGA RITE NICANIA PUSKESMAS SUHAID ‘lomat Shi MY 9, Ne Goh Hoe hue een PIT SURAT KETERANGAN PENGALAMAH KERIA Nomar noo 1164 KEE DRE. PUSHSHD 7072 Saya yang bortanda tangan di bawah ini Nama ARYANTO, Ald Kop NIP 49850223 201001 1 014 dabatan Pi Kepala Puskosmas Sutiaid Unit Kena/instanst Puskesmas Suhaid Dengan ini menerangkan bahwa Nama Lengkap Marlina S Tempat !Tanggat Lahir —. Lhokseturawe, 07 Juni 1996 Pendidikan DIV Kesehatan Lingkungan Unit Kenaliastansi Puskesmas Suhaid/ Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Sanitarian solama 3 (tga) tanun @ oan secara terus mencrus, mulai terhitung tangga! 1 Mei tahun 2019 sampa' dengan surat keterangan ini saya buat dan berkinerja dengan baik. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnye dan sebena’-beray> untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ‘Suhaid, 17 November 2022 Pit, Kepala Puskesmas Suhaid NIP. 19850223 201001 1 014[ PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Antasari Nomor 04 Putussibau Kode Pos 78716 Telp /Fax, (0567) 21022 Web : dpmptsp.kapuashulukab.go.id Email : dpmptsp@kapuashulukab go id PUTUSSIBAU SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS) Nomor : 603/009/DPMPTSP/SIKTS/2022 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyclenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas Hulu memberikan izin praktik kepada : Nama TempavTanggal Lahir —- Lhokseumawe, 7 Juni 1996 Alamat + LR. Darussalam Merduati Kec. Kuta Raja Kota Banda Aceh ‘Nomor STRTS + 0112621 18-2382939 ‘No Rekomendasi OP : 13/MAKLIKH/05/22 kkes uk melakukan pekerjaan Tenaga Sanitarian sebagai Lulusan Polteb Diberikan izin kerja unt Kemenkes NAD pada: + Puskesmas Suhaid : JI. Suhaid-Mensusai Nanga Suhaid Kec. Suhaid ‘Nama Fasyankeé! Alamat Kabupaten + Kapuas Hulu Surat I2in Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) ini berlaku sampai dengan tanggal 7 Juni 2023 Dikeluarkan di Putussibau Pada tanggal, 7 Juni 2022 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas Hula Digitally signed by Didik Widiyanto, SS0s,, MAP, Date : 08/06/2022 13:56:19 PSS EY DS DS LEDS EERSTE aD TI SITIT ITESAT OATES oYPEMERINTAH KOTA BANDA ACEH DINAS KESEHATAN as UPTD PUSKESMAS LAMPASEH r- Ji. Rama Setia Lr. Syahmiddin Lampasch Kota Banda Aceh 40/5 7 Vi 12023 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesimas Lampasch Kecamatan Kuta Raja Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan : Nama : Malina, $ ‘TempavTanggal lahit + Lhokseumawe /07 Juni 1996 Pekerjaan IRT Alamat :Gp. Deah Glumpang Kee. Meuraxa Kota Banda Aceh Pada hati ini telah diperiksa keschatan badannya dengan teliti dan ternyata fisik (Sasmani) dan rmentalnya (Rohani) dinyatakan SEHAT Untuk Administeasi Kelengkapan Berkas Kredensial Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan dan agar dapat dipergunakan seperlunya. Keterangan + Surat ini bukan surat keterangan bebas Covid- 19. Tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test PCR Covid-19 terhadap pasien ini. ‘Suhu Badan 336.3°C ‘Borat Badan 355 Kg Tinggi Badan 2155. Golongan Darah 7B ‘Buta Warna ; Tidak buta warna Fndla’Ageh, 20 Juli 2023Phovitis ACEH KOTABANDA ACEH NIK: BI7MObY7ObTBOLOL part ta : HOrWAWE oF 06.1 emus Spencurbut Baa Ema sean ema. < Meant fame Porcine tam Fah wens mea TACCire a KARTU ANGGOTA ‘Membership Card A HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA fo. 1117131922 Cabang : KOTA BANDA ACEH pegistrasi Branch / jp Number / Nama : MARLINA S _ Name * ‘Tmp/Tgl Lahir : LHOKSEUMAWE, 07-06- x lace/Date of Birth Alamat : LR,DARUSSALAM,KELURAHAN ddress MERDUATI, Berlaku s.d 30-06-2024 Valid Until Pn enact (aren eae re a Ta) 1. Anggota bethak memitih dan diplit, mengeluatkan pendapat, mengajukan usul atau pernyataan secara fisan maupun tertulis kepada pengurus dan mengikuti semua kegiatan organisasi 2. Tiap anggota berhak mendapatkan perlindungan dan pembelaan dalam melaksanakan tugas HAKLI dan atau ppekerjaan dibidang Kesehatan Lingkungan ‘Anggota wajib menjung tinggi dan mengamalkan sumpah dan kode etik Abii Kesehatan Lingkungan Indonesia, “anggaran dasar dan anggaran rumah tangga ( AD /ART) serta peraturan & keputusan HAKLI ‘Anggota wajib bayar uang pangkal dan wang iuran ‘Anggota Wajib menjaga dan mempertahankan kehormatan HAKLI » Jakarta, 30-06-2023 Ketua Umum Kantor: ‘Himpunan Ali Keschatan Lingkungan tndones'a Equity Tower 45th Floor Jalan Jenderal Sudiman Kaviing 52 ~ 53 SCBD Jakarta 12190 Indonesia Phone +6221 2965 1111 Fax 462.21 2965 1222 WA: 46281997 2222 50 - 462812 83799257