T Diare

a
n Batuk/
K d Sukar
u a bernaf Dehidra
T n as si
a U S j B
n No. Nama Bayi/ m Nama JK B u u U B Alamat a Persisten
g Reg Balita u Ayah/ Ibu B h n m P P P B D D T
h Berat
g r L/ u g u J B P B S D
a
a P Kg a m S /
y
l ˚C n R
a

B/ U
L m
u
m
 KLASIFIKASI
DEMAM Masalah Telinga Status Gizi Anemia Ket

MALARIA Tanpa Campak Dengue M In In T Sa K N A A T

Resiko a f f d n ur or n n d
P M D P D C C C D M D s k ga us m e e k
B al M B B D D A B D M t T T a t al m m
Per Dis D ar B D M K K M D B B o el el d k ia ia A
sist ent D ia M D B M P D D i in in a ur n
en ri A B d ga ga us B e
K D i in / er m
t A K f E at ia
i k r d
s u o T e
t n el m
i in a
s g
a
Ket.
PB : Pneumoni Berat
P : Pneumoni
BP : Batuk Bukan Pneumoni
DB : Dehidrasi Berat
DS/R : Dehidrasi Sedang/ Ringan
TD : Tanpa Dehidrasi
CDKM : Campak Dengan Komplikasi Mata dan atau Mulut
CDKB : Campak Dengan Komplikasi Berat
PBDD : Penyakit Berat Dengan Demam
DMBM : Demam Mungkin Bukan Malaria
DBM : Deman Bukan Malaria