FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN

MERDEKA BELAJAR-KAMPUS MERDEKA

DATA DIRI & INFORMASI KONTAK MAHASISWA

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (pilih salah satu)
Tempat, tanggal lahir :
No. NIM : Foto Diri
Alamat domisili : Berwarna
No. Telepon dan HP :
Alamat Email

KONTAK DARURAT (kontak yang akan dihubungi dalam kondisi darurat)

Nama :
Hubungan : Bapak/Ibu/ lainnya, sebutkan….
No. Handphone : No. Telepon :
Alamat Rumah :
Alamat Email :

INFORMASI AKADEMIK
PSDKU UNTAD TOJO UNA UNA
Universitas Asal :
Program Studi : MANAJEMEN
Konsentrasi :
No. KTM :
Semester :
IPK :

INFORMASI PENDAFTARAN MBKM

Periode Studi : Sem. Gasal / Sem. Genap (pilih salah satu)

Rencana Tujuan :
Alamat Tujuan :
Waktu Pelaksanaan : (bulan, tahun – bulan, tahun)
□ Membangun Desa- Desa Destinasi 
Formulir Pendaftaran MBKM – Psdku UNTAD Touna Halaman 1
 Bentuk MBKM □ Kegiatan wirausaha 
:
(ganti salah satu  dengan ) □ Magang 

Formulir Pendaftaran MBKM – Psdku UNTAD Touna Halaman 2

PERNYATAAN PENDAFTAR
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi dalam Formulir Pendaftaran
Kegiatan Merdeka Belajar-Kampus Merdeka ini adalah data yang benar.
Saya memahami dengan penuh bahwa dengan mengikuti program MBKM, saya setuju untuk:
1. Mengikuti jadwal kerja serta tata tertib dan peraturan yang berlaku di Mitra MBKM;
2. Menjaga nama baik pribadi dan PSDKU Universitas Tadulako Tojo Una Una selama
mengikuti MBKM;

Mengetahui, Diusulkan oleh,

Risnawati, S.E,M.M (nama lengkap)

Ketua Program Studi/ Jurusan Pendaftar

Tanggal: Tanggal:

Lampiran:
Checklist Dokumen yang dilampirkan (bisa dalam bentuk softcopy)
 Transkrip Studi
 Scan Surat Ijin Orang tua atas Pelaksanaan MBKM
 Lainnya (tergantung persyaratan MBKM), sebutkan ……………………….

Formulir Pendaftaran MBKM – Psdku UNTAD Touna Halaman 3

Lampiran . Form Rekomendasi Dosen Penasihat Akademik

PROGRAM STUDI DILUAR KAMPUS UTAMA

UNIVERSITAS TADULAKO TOJO UNA UNA

REKOMENDASI DOSEN PENASIHAT

AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RISNAWATI, S.E,M.M
NIP : 19771105 200 604 2 001
Program Studi : MANAJEMEN

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Nomor Telepon/HP :

untuk mengikuti kegiatan MBKM Ke. 2 Program ..................... sebagai salah satu bentuk
kegiatan pembelajaran Merdeka Belajar - Kampus Merdeka.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ampana,

……

Ketua Jurusan/Program Studi, Dosen Penasihat

Risnawati,S.E,M.M (Nama)
NIP. 19771105 200 604 2 001 NIP

Formulir Pendaftaran MBKM – Psdku UNTAD Touna Halaman 4

Lampiran . Surat Pernyataan Kesediaan dan Persetujuan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Nomor HP :
Alamat di Ampana :
Alamat di Daerah (jika berasal dari daerah):

Dengan ini menyatakan:

1. bersedia mengikuti kegiatan MBKM Ke 2 dengan program .......................................sesuai
ketentuan yang ditetapkan oleh penyelenggara, Psdku Universitas Tadulako Tojo Una Una,
dan mitra.
2. Keikutsertaan saya dalam kegiatan MBKM Ke 2 telah memperoleh izin dan persetujuan
orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ampana, ……

Menyetujui: Mahasiswa,
Orang Tua Mahasiswa,

Materai 10.000

(Nama) (Nama)
Formulir Pendaftaran MBKM – Psdku UNTAD Touna NIM Halaman 5
Formulir Pendaftaran MBKM – Psdku UNTAD Touna Halaman 6