No. Formulir TAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA ‘Kecamatan fo ZABs AN PENDAPATAN DAERAH SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK Selain yang diisi olch Petugas (bagian yang diasir). diisi oleh Wajib Pajak Beri tanda silang pada kolom yang sesuai. BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA 1. JENIS TRANSAKSI 3. Penghapusan Data NOURUT KODE 3. NOP BERSAMA 5, NO SPPT LAMA, B, DATA LETAK OBJE! BLOK / KAV / NOMOR 13, NAMA SUBJEK PA; 1 4 remakai — [] 5 Sengketa D7) s.podin EES. Lainnya 14, NPWP HL BPEL EETEP 16, BLOK / KAV | NOMOR KELURAHAN / DESA\ I. RW 19. RT Pr] E | KOTA- KODE POS 22, LUASTANAH BB] 24, JENIS TAN, STANAH [] [AF 3: Tanah Kosong (0 4 Fasittas Umum Catan: *) yang penghaslanya semta-mata bers dr gj ata ang persian 23. ZONA NILAITANAH ‘Glanjutkan dihalaman berkutnyampi No, 12 tahun 1985. formas yang telah say nya ses dengan Pasa Yara (2) Undange- une rmemurut keadaan yang se 26, NAMA SUBJEK PAIAK/ 27, TANGGAL 28, TANDA TANGAN . KUASANYA fort. PBA DAW Quis 9 Apel 2 fe. — ca us, Surat Kus aap dilapihan Fe ee nda Oe ae eye menggmbarkan Ske! Den Loki je Fak Pak mean en OME a ksi Pl jal 2 UU No, 12 Tahun 18S G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEIABAT YANG BERWENANG: 29. TANGGAL (TGL/BLNITHN) |/ $3 |/ [2 aa.tancoatcravsunrany [9] /(° 7) 127 30. TANDA TANGAN 34, TANDA TANGAN é SLNAMAJELAS __¢4\ DAY 35, NAMAJELAS iD 32. NIP 36.NIP atas waktu pel epee SKET/ DENAH LOKASI OBJEK PAJAK KETERANGAN : Contoh Penggambaran = Gambarsket/ denah lokasiobjek pajak (ana sll, yng dung ean jaan mpl jalan protoko, alan lingkungan dan lain-ain, yang tmudah detaai oleh unum. “me + Scbutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, Selatan, timur dan bar J. Iman Noor ‘Sukman Harissaan en ~ 418589 htt RS BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA SERTIPIKAT | HAK + MILIK | No. 00344 / PROVINSI SULAWESI TENGAH ‘TOJO UNA-UNA KABUPATEN / KOTA KECAMATAN + TOJO BARAT DES A/ KELERAHAN : TOLIBA _ DAFTAR ISIAN 307 No... 3398.1.2011, DAFTAR ISIAN 208 No. 1525 / 2011 _ KANTOR PERTANAR. KABUPATEN/ KOTA - TOJO UNA-UNA _PENDAPTARAN- PERTAMA, Te MILIK Tn Swnrinrenscran PEND QFTAR AN PPIEATAIEAN 14K PEMIBE SAN DAN PENCATATAN TE AFSSYS a aoe | UMAR oe peer simran, Seu en Re \ ‘APANGA Ye. Nekheny dak | Nama yane erat Tangs entatarn an \ Se Daren Pemegamg Rak fan tains in “Tanppal le ete pemtnm, Jo voroosenmae Tanda tapas Kcpda Kanto Veuk Tansh an Cap Kane i wo10.1988 { | es a - { | ' iS py PIMBUKUAN = | | Ampana, 18-08-2011 \ | Kepals Kauter Mertanatan . | | Kabupaten | ent ; \ ‘Tojo Una Von | \ | \ t \ 1 wt | | \ | | : \ i \ \ { DULKARNAEN, SSI \ \ 1 1 \ ; i \ j t i MW possocor r9v003 1 002 | I | ees w E ice yee? | { | \ | |S scurncpaun plaka Pan) PESLIBBITAN SERUIPIRAT \ \ ae | {i aw eae | \ \ (oS Baetow nose Ampara, 18-08-2011 | \ 13 teehee pala Kanter Petnshan | | | Rn Peepnpe ng ‘Kehopaton ee \ \ 1 Tojo Una tina \ | pos | \ | a | |e semarexun | \ (ty toe | i \ bse asrTolberauit \ | 1 stam sane? cs | | feta \ (oman | | | ' i = | i | t ie \ ‘PENDAFTARAN PERALILAN HAK, PEMBEUANAN DAN PENCATATAN LAINNYA, Huta Seta periaan, Sanpgal penta, ‘No Datars f I L ee i | | Nama yang berhok = ‘dan Pomegang ak tan lain Ts i | | | i | | \ pa Kepala Kantor bata nt Be 418589 paraninsant fifol*[ulol*cpl*lelelsie sale aiviy) pe URAT UKU 4S / Toltba 2011 ble Nom : SEBIDANG TANAILTERLETAK DALAM. Proms SULAWESUTENOAHL atten ee FO!OUNALNA eS Kenmiin > TOO BARAT Set Dose icone $e - toima_ ee Peis ee Nomor Pets Pendaaran © s1..a9a7za3a Vemor 5 1 otk aie are ea SS) Ny Keadaan Tanah = Luas :$314.M" (Lima riba tiga rtus empat belas meter persegi ) Pemuojukan dan penetapon bas jta-btasditanjuhan dan dietaphan oleh Sd. UMAR SIMPAP! dinkur olch Sdr, Wawan Detmawan, secant . Peganai Kantor Pertanahan Kab. Tojo Una UnaSKALA 1: 2500 Eilon Sea Kiben Yon bats tanah iniLd ‘Hal lain - fain: Daftar Isian 302 tel... 8-8-2011... No, ~-.1267 Daftar Isian 307 tgl.. 4-8-2011. No. 2693 Tanggal Penomoran Surat Ukur UNTUK SERTIPIKAT Ampana , 79-08-20 0 Kepala Scksi Survei, Pengukuran dan Pemetaan Ampana _ Kantor Pertanahan Kabupaten / Kote Tojo Una Una td HAMDA. MY, ST NIP 19681231 199103 1029 Pemisahan Lihat surat ukur Penggabungan Pengganti— Nomor : cold areas Nomor hak : Dikeluarkan surat ukur Nomor Tanggal Nomor Luas hak Sisa luasPEMERINTAH KABUPATEN TO3O-UNA UNA KECAMATAN TOJO BARAT DESA TOLIBA Alamat: Jin, Trans Sulawesi No.66 Toliba Kode Pos 94681 ‘SURAT KETERANGAN JUAL BELI Nomor :140.475/ 116 /KD-TLB/VU/2017 Yang Bertanda Tangan di bawah ini : JAMALUDIN LACAA Kepala Desa Toliba Desa Toliba Kee. Tojo Barat UMAR SIMPAPANGA Toliba, 10 Oktober 1948 68 Tahun Laki - Laki Wiraswasta JLPulau Bangka, Kayamanya, Poso Kota Sclanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Penjual) 2. Nama : MOH RIZQAN DAUD ‘Tempat Tanggal Lahir Toliba 30 Juni 1993 ‘Umur 23 Tahun Tenis Vela Lay Pekerjaan Belum/Tidak Bekerja Alamat Desa Toliba, Kee Tojo Barat Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua (Pembeli) ____ Dengan ini menerangkan benar bahwa Pihak Pertama (Penjual) telah menjual Sebidang Tanah Kebun dengan iuas = i ’ iit (Lima Riou Tiga ieamus Empat Beias Neter Fersegi desea dengan segaia isinya Yang terletak diwilayah Pegunungan Tebureka Dusun Ill (Tiga) Desa Toliba kepada Pihak Kedua (Pembeli) Dengan harga pembelian sebesar Rp,8.500.000 (Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) pada Tahun 2017 ‘yang dibayarkan seeara tunai Dengan batas-batas sebagai berikut Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah Kebun milik Sdr. Rappang Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah Kebun milik Sdri Suarai Sepampanga Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah Kebun milik Sdr.i EU Sebelah Barat Berbatasan dengan Sungai Sikemudian hari enjual), ‘ada gugatan dari pak ketiga maka sepenubnya tanggung jawab Pibak Pertanna (i / ; Toliba, 16 Juni 2017 Pihak Kedua (Pembeli) a) Pibak Pertama (Penjual) 6000 4a) ¥ 1H RIZOAN DAUD UMAR SIMPAPANGA Saksi-Saksi 1 sanmunsepawanca (Went ) 4. NUHA SEPAMPANGA, n « 2. AISA eae Foon) $. DJAORIA SEPAMPANGA ( 3. SUARNISEPAMPANGA ( cate ) oe) feves) Menyetujuis Kepala Desa TolibaPROVINSI SULAWESI : r i : ao sss __ KABUPATEN TOJO = _‘lekonisian “stn Bam | SAE 32.125/4upmivink single 4 | Pencarian URW 020006 TANGA reewant wwe aeowane mK NAWALENGKAP TEMPATITOL aR STATUS KANN act 7202011010480002 ‘NAMA LENGKAP ins ee 1 ronostoesseoe2 UMAR sIMPAPAWNCA gE ToUBA,s0r01980 | sens raswiasta PEKERIAEN usar JLP BANGKA DESAMELURAHAN KECAMAIAN KADUPATENKOIA PROVINS! urvorp,ecaron | RAVAMAYA Paso KOTA POSH SULANESI TENGAH © 720201 Tanoaat status inst as noKK eREATED ton | CETAK PER KAHAN —YPOAIEN—-uPDAIED vusenwmme 10 | Kren KP UL ‘UStRNARE | ‘cau. SHH Tenedaenads 120Newnor Induh Kepenatuxdaban Pere egitaties Homer '7202011010480002 PENCATATAN. SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTHEICATE Berdasarhan Akta Kematian Nome A\, Tartar of Death Cevtifeate Number 7202rKM-240@2019-0003 oe & nurut sthled bahwadi |) anaccontanve with shate gazette that in (ri | peso ada tangyal UMA BELAS ee Tt RTEENTH OF un mm ve? OUR RIGU BEMBILAN DELAS pal dunia havetegé: vpennhendeiued uname oft Toe ~ UMAR SIMPAPANGA tahir d paca tany fom én TOBA Taare | OKTOBER ocroseR | ANAK KE EMPAT, LAKI-LAKI DARI AYAH TIWALA BIMPAPANGA DAW IBU AMUHIYAH | FOURTH SON FROM FATHER TIWALA SIMPAPANGA AND MOTHER AMUHYYAMSa Raa 8 |S xB sie x4 =~ ox Jupnkak single wat oe ao 0% reros07s00003 NAMA LENoKAP ise GoROMIALO: BED 0 \ s OARS RUMAH \ | | RTO FSAKFLURANAN HECAMATAN KAIMPAIENKDTA PROWNS! UPLoRD Loe ATON i Om Us wanatR © eSB KORA Po swates mew Tawcon vaneiat status Wat ast WOK eneaty voce BRAM CEtAK —eHREMAMAN WORKED uPDAIT ustanaer 0 Kime IP stent