FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?
3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?
5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?
8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan tercemar ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?
10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor
 1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..
2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

 Jumlah Skor resiko :
Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
 yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?
3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?
5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?
8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan tercemar ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?
10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor p

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor p

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor p
1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..
2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor p

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

 Jumlah Skor resiko :
Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor p

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I.
1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II.

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III.

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
 yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor p

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puske
2. Desa : ……………………………. 2. Desa
3. Kode Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Saran
5. Alamat : ……………………………. 5. Alamat
6. Tanggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunj

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FIS

1. Keruh 1. Keruh
2. Berbau 2. Berbau
3. Berasa 3. Berasa
4. Berwarna 4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan sko

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada j
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada s
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran
3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada g
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah salur
5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lanta
dari 1 m ? dari 1 m ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/s
pompa tangan ? pompa tangan
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada k
8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewa
sehingga memungkinkan tercemar ? sehingga mem
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudu
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memun
10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dind
diplester semen cukup kuat/rapat? diplester sem
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah pen

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ………………. Tingkat resiko s
Penggolongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan t

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan sko

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEK

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting da

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resik

2. Tingkat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resik

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puske
2. Desa : ……………………………. 2. Desa
3. Kode Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Saran
5. Alamat : ……………………………. 5. Alamat
6. Tanggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunj

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FIS

1. Keruh 1. Keruh

2. Berbau 2. Berbau

3. Berasa 3. Berasa

4. Berwarna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan sko

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada j

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada s
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada g

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah salur

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lanta
dari 1 m ? dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/s
pompa tangan ? pompa tangan

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada k

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewa
sehingga memungkinkan tercemar ? sehingga mem

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudu
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memun

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dind
diplester semen cukup kuat/rapat? diplester sem

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah pen

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ………………. Tingkat resiko s
Penggolongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan t

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan sko

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEK

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting da

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resik

2. Tingkat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resik

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puske
2. Desa : ……………………………. 2. Desa
3. Kode Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Saran
5. Alamat : ……………………………. 5. Alamat
6. Tanggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunj

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FIS

1. Keruh 1. Keruh

2. Berbau 2. Berbau

3. Berasa 3. Berasa

4. Berwarna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan sko

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada j

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada s
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada g

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah salur

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lanta
dari 1 m ? dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/s
pompa tangan ? pompa tangan

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada k

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewa
sehingga memungkinkan tercemar ? sehingga mem

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudu
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memun

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dind
diplester semen cukup kuat/rapat? diplester sem

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah pen

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ………………. Tingkat resiko s
Penggolongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan t

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan sko

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEK

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting da
1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resik
2. Tingkat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resik

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puske
2. Desa : ……………………………. 2. Desa
3. Kode Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Saran
5. Alamat : ……………………………. 5. Alamat
6. Tanggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunj

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FIS

1. Keruh 1. Keruh

2. Berbau 2. Berbau

3. Berasa 3. Berasa

4. Berwarna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan sko

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada j

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada s
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada g

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah salur

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lanta
dari 1 m ? dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/s
pompa tangan ? pompa tangan

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada k

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewa
sehingga memungkinkan tercemar ? sehingga mem

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudu
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memun

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dind
diplester semen cukup kuat/rapat? diplester sem

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah pen

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ………………. Tingkat resiko s
Penggolongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan t

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan sko

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEK

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting da

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resik

2. Tingkat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resik

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puske
2. Desa : ……………………………. 2. Desa
3. Kode Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Saran
5. Alamat : ……………………………. 5. Alamat
6. Tanggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunj

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FIS

1. Keruh 1. Keruh

2. Berbau 2. Berbau

3. Berasa 3. Berasa

4. Berwarna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan sko

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada j

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada s
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada g

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah salur

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lanta
dari 1 m ? dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/s
pompa tangan ? pompa tangan

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada k

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewa
sehingga memungkinkan tercemar ? sehingga mem

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudu
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memun

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dind
diplester semen cukup kuat/rapat? diplester sem

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah pen

 Jumlah Skor resiko :
Tingkat resiko sarana : ………………. Tingkat resiko s
Penggolongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan t

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan sko

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEK

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting da

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resik

2. Tingkat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resik

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

DATA UMUM I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puske
2. Desa : ……………………………. 2. Desa
3. Kode Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Saran
5. Alamat : ……………………………. 5. Alamat
6. Tanggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunj

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FIS

1. Keruh 1. Keruh

2. Berbau 2. Berbau

3. Berasa 3. Berasa

4. Berwarna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan sko

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada j

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada s
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada g

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah salur

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lanta
dari 1 m ? dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/s
pompa tangan ? pompa tangan

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada k

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewa
sehingga memungkinkan tercemar ? sehingga mem

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudu
 yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memun

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dind
diplester semen cukup kuat/rapat? diplester sem

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah pen

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ………………. Tingkat resiko s
Penggolongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan t

Keterangan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan sko

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEK

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting da

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resik

2. Tingkat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resik

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

UMUM I. DATA UMUM

asi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
e Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
milik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
ggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

TAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
warna 4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

ngan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik
Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

AN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TING

kah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dal
kah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pen
al kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang,
kah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan a
kah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembua
kah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen se
1m? dari 1 m ?
kah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wa
pa tangan ? pompa tangan ?
kah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan p
kah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu,
ngga memungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan
kah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa
g memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air
akah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen
ester semen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup
akah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumu

Jumlah Skor resiko :

t resiko sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ……
olongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resi

ngan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik
3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITA

penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pen

kat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fi

kat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencema

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

UMUM I. DATA UMUM

asi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
e Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
milik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
ggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

TAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

warna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

ngan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik
Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

AN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TING

kah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dal

kah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pen
al kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang,

kah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan a

kah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembua

kah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen se
1m? dari 1 m ?

kah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wa
pa tangan ? pompa tangan ?

kah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan p

kah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu,
ngga memungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan

kah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa
g memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air

akah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen
ester semen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup

akah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumu

Jumlah Skor resiko :

t resiko sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ……
olongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resi

ngan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik
3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITA

penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pen

kat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fi

kat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencema

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

UMUM I. DATA UMUM

asi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
e Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
milik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
ggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

TAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

warna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

ngan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik
Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

AN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TING

kah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dal

kah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pen
al kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang,

kah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan a

kah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembua

kah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen se
1m? dari 1 m ?

kah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wa
pa tangan ? pompa tangan ?

kah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan p

kah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu,
ngga memungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan

kah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa
g memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air

akah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen
ester semen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup

akah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumu

Jumlah Skor resiko :

t resiko sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ……
olongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resi

ngan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik
3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITA

penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pen
 kat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fi
kat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencema

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

UMUM I. DATA UMUM

asi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
e Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
milik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
ggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

TAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

warna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

ngan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik
Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

AN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TING

kah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dal

kah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pen
al kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang,

kah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan a

kah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembua

kah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen se
1m? dari 1 m ?

kah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wa
pa tangan ? pompa tangan ?

kah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan p

kah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu,
ngga memungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan

kah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa
g memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air

akah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen
ester semen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup

akah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumu

Jumlah Skor resiko :

t resiko sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ……
olongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resi

ngan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik
 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITA

penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pen

kat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fi

kat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencema

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

UMUM I. DATA UMUM

asi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
e Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
milik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
ggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

TAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

warna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

ngan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik
Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

AN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TING

kah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dal

kah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pen
al kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang,

kah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan a

kah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembua

kah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen se
1m? dari 1 m ?

kah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wa
pa tangan ? pompa tangan ?

kah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan p

kah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu,
ngga memungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan

kah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa
g memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air

akah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen
ester semen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup

akah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumu

 Jumlah Skor resiko :
t resiko sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ……
olongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resi

ngan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik
3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITA

penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pen

kat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fi

kat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencema

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

UMUM I. DATA UMUM

asi Puskesmas : Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
e Sarana : ……………………………. 3. Kode Sarana
milik Sarana : ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
ggal kunjungan : ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

TAS FISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

warna 4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

ngan skor resik : Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik
Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

AN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TING

kah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dal

kah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pen
al kotoran binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang,

kah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan a

kah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembua

kah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen se
1m? dari 1 m ?

kah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wa
pa tangan ? pompa tangan ?

kah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan p

kah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu,
ngga memungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan

kah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa
g memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air

akah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen
ester semen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup

akah penutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumu

Jumlah Skor resiko :

t resiko sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ……
olongan tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resi

ngan skor resik 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik
3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITA

penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pen

kat resiko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fi

kat resiko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencema

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja
a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam
a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da
luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuangan
ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?
a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?
a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada
waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc
dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer
inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/
enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuangan

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuangan

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem
 iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a
iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuangan

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuangan

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

 Jumlah Skor resiko :
o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuangan

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

SIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam
sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
n binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam
genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air d
uran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga
ai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekita
dari 1 m ?
/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu
pompa tangan ?
keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada
aktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, dig
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan ter
ukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tan
ngkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air me
nding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen se
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kua
nutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur be

Jumlah Skor resiko :

sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko s

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
KSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

ko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik

ko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

SIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
n binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air d

uran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekita
dari 1 m ?

/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu
pompa tangan ?

keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

aktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, dig
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan ter

ukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tan
ngkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air me

nding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen se
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kua

nutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur be

Jumlah Skor resiko :

sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko s

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
KSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

ko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik

ko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

SIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
n binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air d

uran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekita
dari 1 m ?

/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu
pompa tangan ?

keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

aktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, dig
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan ter

ukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tan
ngkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air me

nding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen se
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kua

nutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur be

Jumlah Skor resiko :

sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko s

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
KSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem
ko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik
ko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

SIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
n binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air d

uran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekita
dari 1 m ?

/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu
pompa tangan ?

keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

aktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, dig
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan ter

ukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tan
ngkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air me

nding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen se
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kua

nutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur be

Jumlah Skor resiko :

sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko s

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
KSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

ko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik

ko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

SIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
n binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air d

uran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekita
dari 1 m ?

/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu
pompa tangan ?

keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

aktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, dig
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan ter

ukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tan
ngkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air me

nding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen se
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kua

nutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur be

 Jumlah Skor resiko :
sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko s

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
KSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

ko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik

ko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SAR

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

SIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
n binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air d

uran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekita
dari 1 m ?

/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu
pompa tangan ?

keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

aktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, dig
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan ter

ukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tan
ngkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air me

nding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen se
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kua

nutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur be

Jumlah Skor resiko :

sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko s

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
KSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

ko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik

ko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SA

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja
a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam
a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da
luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga
ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?
a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?
a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada
waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc
dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer
inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/
enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SA

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SA

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem
 iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a
iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SA

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SA

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

 Jumlah Skor resiko :
o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS SA

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

ISIK AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

GNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGKA

a jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam ja

a sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber pencem
an binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sam

a genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air da

luran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuanga

ntai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen sekitar
dari 1 m ?

a/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-waktu a
pompa tangan ?

a keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pada

waktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, digu
emungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan terc

dukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa tang
ungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air mer

inding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen sep
emen cukup kuat/rapat? diplester semen cukup kuat/

enutup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur ber

Jumlah Skor resiko :

o sarana : ………………. Tingkat resiko sarana : …………
n tingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko sa

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
EKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITASI

dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pencem

iko kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisik a

iko pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemaran

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

K AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

NOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGK

amban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam
umber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber penc
binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sa
genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air
an pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuan
semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen seki
dari 1 m ?
ewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wak
pompa tangan ?
eretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pa
ktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, d
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan t
kan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa t
gkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air m
ing semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen s
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup ku
utup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur b

Jumlah Skor resiko :

arana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
ingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
SI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITAS

ri resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pence

o kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisi

o pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemara

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

K AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

NOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGK

amban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

umber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber penc
binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sa

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air

an pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuan

semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen seki
dari 1 m ?

ewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wak
pompa tangan ?

eretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pa

ktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, d
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan t

kan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa t
gkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air m

ing semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen s
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup ku

utup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur b

Jumlah Skor resiko :

arana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
ingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
SI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITAS

ri resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pence

o kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisi

o pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemara

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

K AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

NOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGK

amban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

umber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber penc
binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sa

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air

an pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuan

semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen seki
dari 1 m ?

ewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wak
pompa tangan ?

eretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pa

ktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, d
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan t

kan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa t
gkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air m

ing semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen s
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup ku

utup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur b

Jumlah Skor resiko :

arana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
ingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
SI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITAS

ri resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pence
o kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisi
o pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemara

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

K AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

NOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGK

amban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

umber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber penc
binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sa

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air

an pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuan

semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen seki
dari 1 m ?

ewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wak
pompa tangan ?

eretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pa

ktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, d
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan t

kan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa t
gkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air m

ing semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen s
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup ku

utup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur b

Jumlah Skor resiko :

arana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
ingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
SI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITAS

ri resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pence

o kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisi

o pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemara

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

K AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

NOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGK

amban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

umber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber penc
binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sa

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air

an pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuan

semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen seki
dari 1 m ?

ewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wak
pompa tangan ?

eretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pa

ktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, d
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan t

kan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa t
gkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air m

ing semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen s
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup ku

utup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur b

 Jumlah Skor resiko :
arana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
ingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
SI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITAS

ri resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pence

o kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisi

o pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemara

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA) JENIS S

I. DATA UMUM
: Kedungbanteng 1. Lokasi Puskesmas
: ……………………………. 2. Desa
: ……………………………. 3. Kode Sarana
: ……………………………. 4. Pemilik Sarana
: ……………………………. 5. Alamat
: ………/………/……… 6. Tanggal kunjungan

K AIR YA TIDAK II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B) Keterangan skor resik

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

NOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN III. URAIAN DIAGNOSA TINGK

amban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ? 1. Apakah ada jamban dalam

umber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur 2. Apakah ada sumber penc
binatang, sampah, genangan air ? (misal kotoran binatang, sa

genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ? 3. Apakah ada genangan air

an pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ? 4. Apakah saluran pembuan

semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang 5. Apakah lantai semen seki
dari 1 m ?

ewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur 6. Apakah ada/sewaktu-wak
pompa tangan ?

eretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ? 7. Apakah ada keretakan pa

ktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa 8. Apakah sewaktu-waktu, d
mungkinkan tercemar ? sehingga memungkinkan t

kan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat 9. Apakah dudukan pompa t
gkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ? yang memungkinkan air m

ing semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah 10. Apakah dinding semen s
men cukup kuat/rapat? diplester semen cukup ku

utup sumur bersih/tidak ada ? 11. Apakah penutup sumur b

Jumlah Skor resiko :

arana : ………………. Tingkat resiko sarana : ………
ingkat resiko sarana : …………… Penggolongan tingkat resiko

0-2 = Tingkat resiko rendah (R) Keterangan skor resik

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
SI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10 HASIL INSPEKSI SANITAS

ri resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Nomor-nomor penting dari resiko pence

o kualitas fisik air : ……………….. 1. Tingkat resiko kualitas fisi

o pencemaran : ……………….. 2. Tingkat resiko pencemara

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

: Kedungbanteng
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?
3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?
5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan tercemar ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?
10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

 JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

: Kedungbanteng
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
 (……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

: Kedungbanteng
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..
2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

: Kedungbanteng
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

 3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

: Kedungbanteng
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

 Jumlah Skor resiko :
Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

: Kedungbanteng
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: ………/………/………

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

Jumlah Skor resiko :

: Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur

(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?

8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan tercemar ?

9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
 yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?

10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

omor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.