PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl.Poros Tallunglipu-Parinding, Kec.Tallunglipu

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN DARAH

No. RM : Tgl Pemeriksaan :
Nama Pasien : Nama Dokter/Perawat/Bidan :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tgl Lahir/Usia : No. Lab :

No
. JENIS PEMERIKSAAN Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
1 Hemoglobin gr/dL L = 13.0 – 17.0
P = 12.0 - 15.0
2 Golongan Darah A / B / O / AB
KIMIA DARAH
1 Gula Darah Puasa mg/dL 75-115
2 Gula Darah 2 Jam PP mg/dL s.d 125
3 Gula Darah Sewaktu mg/dL < 200
4 Asam Urat mg/dL L = 2,4 -7,0
P = 2,4 – 5,7
5 Kolesterol Total mg/dL < 200
URINALISIS
1 Tes Kehamilan (HCG Tes) Positif / Negatif
SEROLOGI
1 HbSAg Positif / Negatif
2 HCV Positif / Negatif
3 HIV Positif / Negatif
4 Sifilis Positif / Negatif
5 Widal Test : 1/80 1/160 1/320

- Typhi H Antigen
- Typhi O Antigen
- Paratyphi A-O Ag
- Paratyphi B-O Ag
6 Antigen Typhoid Positif / Negatif
MIKROBIOLOGI
1 BTA Sps Positif / Negatif
PEMERIKSAAN LAINNYA
1 Rumpel Leed < 5 / LP >10 / LP
2 SARS CoV-2
Nasofaring Test (Antigen Positif / Negatif
CoV)
3. Test Narkoba Positif / Negatif
4. Malaria Positif / Negatif

Pemeriksa,

……………………….
 HASIL PEMERIKSAAN LABORTORIUM
No. RM : Tgl Pemeriksaan :
Nama Pasien : Nama Dokter/Perawat/Bidan :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tgl Lahir/Usia : No. Lab :