DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: CATUR DYAH AYU S Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan SAFE INJECTION 25 sd 28 Peb BAPELKES Provinsi JATENG
2. Seminar Nasional Kebidanan 2019 FIKes UMPP
“Deteksi Dini Kegawatdaruratan 11 Januari 2020
Pada Pre Eklamsi dan Eklamsia”
3.Seminar Kesehatan “ Pentingnya RS ANUGERAH
Vaksinasi saat Bepergian ke Luar 19 Pebruari 2020 PEKALONGAN
Negeri “
4. Wibinar” Kebijakan Peofesi dan
Pemerintah Di Era Pandemi Covid
19 Bagi Bidan “ 1 agustus 2020 PD IBI Provinsi Jawa
Tengah
5. Pelatihan “Vaksinator Covid 19
angkatan V Provinsi Jawa Tengah” 9 sd 12
6. Webinar Nasional” Pusat kajian Nopember 2020 BAPELKES Propvinsi JATENG
Penangulanggan Stunting Berbasis 12 April 2021
Kesehatan Ibu dan Anak”
Poltekes Kemenkes
7. Webinar Kebidanan “ Nyaman Bengkulu
27 April 2021
Praktis Terlindungi dengan KB
Suntin 2 Bulan “
8. Webinar Nasional Kebidanan “ 6 Nopember DKT Indonesia
Pentingnya Peran Regulasi,Jenjang 2021
Pendidikan dan Kode Etik Bidan STIKES BHAKTI AL-QODIRI
Dalan Upaya Optimalisasi Kesehatan JEMBER
Ibu dan Anak di Era Pandemi “
9. Webinar Kesehatan “ Mengenal
lebih Dekat Persalinan dengan
Metode ERACS”
7 Nopember 2021 RSI GARAM KALIANGET
JATIM
10. Pelatihan ‘ MIDWIFERY
UPDATE”
17 sd 19
Desember 2021 PD IBI JATENG
11. Sidang Ilmiah” Konsolidasi IBI
dalam Menghadapi Perkembangan 18 Maret 2022
Pelayanan KIA,KB dan KESPRO di PD IBI JATENG
Masa Pandemi Covid 19”
12. Webinar Peran Bidan dalam
Menurunkan angka Stunting di
Indonesia dengan Pemberian Nutrisi 10 maret 2023
Alami dan Aman di Periode Emas
Ultra Jaya
Anak
28 Januari 2023
13. Webinar “BYE-BYE
PREECLAMPSIA’ “ STIKES BHAKTI UTAMA
PATI
14. Wibinar “REMAJA BERKUALITAS 20 Januari 2023
REMAJA BERENCANA”
15. Simposium Cegah Stunting UIMA
28 januari 2023
dengan Nutrisi Lengkap Dukung
Anak Generasi Maju
FK UI
16. Webinar Peran bidan dalam
Mendukung Tumbuh Kembang 03 Desember
optimal,Mewujudkan Anak Sehat 2023
dan Cerdas
Indofood CPB

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor 14 02 5 2 2 22-4391340 Berlaku Hingga Tanggal 28 April 2027

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal 28 April 2027

440.2/0324/DPMPTSP/SIPB/X/2022

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi III

1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 8 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia

KOD
NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
E
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.001. Melakukan Penataan Pelayanan
1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
1. 1
Kesehatan (Fasyankes)

2. Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis 1

Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan
3. Tanda-Tanda Vital 1

Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
4. 1
Setiap Tindakan

Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan

Pasien (Patient Safety) pada Setiap
5. 1
Tindakan

6. Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus 1

7. Q.86KEB01.009.1 Melakukan Pemberian Magnesium 1
 Sulfat (MgSO4)

Q.86KEB01.010. Melakukan Pemasangan Kateter

8. 1 Urine 1

9. Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1

Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
10. Kesadaran 1

Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri

11. dan Ginekologi 1

Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan

12. Laboratorium 1

Q.86KEB01.015.1 Memfasilitasi Pemeriksaan

13.
Ultrasonografi (USG) 1

14. Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat

1

15. Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

1

Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

16. Q.86KEB01.018.1
Rehidrasi 1

Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan

17.
Oksigen 1

18. Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri

Melakukan Bantuan Hidup Dasar

19. Q.86KEB01.021.1
(BHD) 1

20. Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok

1

Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan

21. Psikologis dan Emosional pada
1
Pasien/Klien

22. Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene

1

Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

23.
Lahir (BBL) 1

Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru

24.
Lahir (BBL) 1

25. Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada 1

 Bayi

Q.86KEB01.033.1 Melakukan Pengambilan Sampel

26.
Darah pada Bayi 1

Q.86KEB01.034.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir

27. (BBL) dengan Ibu Penderita
1
Penyakit Infeksi

Q.86KEB01.036.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir

28.
(BBL) dengan Trauma Persalinan 1

Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi

29.
Prematur 1

Q.86KEB01.043.1 Melakukan Manajemen Terpadu

30. Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
1
(MTBM)

31. Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi

1

Q.86KEB01.045.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

32.
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah 1

33. Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien

1

34. Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

1

Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi

35.
dengan Masalah yang Lazim Timbul 1

36. Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin

1

Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi

37.
Sesuai Program 1

Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian

38.
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1

Q.86KEB01.052.1 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh

39.
Kembang Bayi dan Balita 1

Q.86KEB01.053.1 Melakukan Stimulasi Deteksi dan

40. Intervensi Dini Tumbuh Kembang
1
(SDIDTK)

41. Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita

1
 Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan
42.
Reproduksi 1

Q.86KEB01.056.1 Memfasilitasi Konselor Teman

43.
Sebaya 1

Q.86KEB01.057.1 Melakukan Skrining Masalah dan

44. Gangguan Kesehatan Sebelum
1
Hamil

Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi

45.
Tetanus Toxoid (TT) 1

Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

46.
Hamil 1

Q.86KEB01.060.1 Pemberian Makanan Tambahan

47. (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
1
Energi Kronik (KEK)

48. Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil

1

Q.86KEB01.065.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

49. Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
1
dan Ginekologi

Q.86KEB01.066.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

50.
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik 1

Q.86KEB01.067.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

51.
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi 1

Q.86KEB01.068.1 Melakukan Tatalaksana Awal

52. Kegawatdaruratan Pre Eklampsia
1
dan Eklampsia

Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

53.
Bersalin 1

54. Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I

1

Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

55.
II 1

Q.86KEB01.075.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

56.
III 1

57. Q.86KEB01.076.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

1
IV
 Q.86KEB01.077.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
58.
Letak Sungsang 1

Q.86KEB03.079.1 Melakukan Tindakan Manual

59.
Plasenta 1

60. Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia

1
Uteri
Q.86KEB01.081.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
61.
dengan Distosia Bahu 1

Q.86KEB01.082.1 Melakukan Pemasangan Alat

62. Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
1
Pasca Plasenta

Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan

63.
Tindakan 1

Q.86KEB01.084.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

64.
Persalinan dengan Penyulit Obstetri 1

Q.86KEB01.085.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

65. Persalinan dengan Penyulit Medis
1
Non Obstetri

Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca

66.
Keguguran 1

Q.86KEB01.089.1 Melakukan Tatalaksana Awal

67. Kegawatdaruratan pada Pasca
1
Keguguran

68. Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas

1

69. Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

1

Q.86KEB01.092.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

70. Masa Nifas dengan Penyulit
1
Obstetri

Q.86KEB01.093.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

71. Masa Nifas dengan Penyulit Medis
1
Non Obstetri

Q.86KEB01.094.1 Melakukan Skrining Infeksi pada

72.
Organ Reproduksi Perempuan 1
 Q.86KEB01.096.1 Melakukan Pemeriksaan pada
73.
Akseptor Keluarga Berencana (KB) 1

Q.86KEB01.097.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi

74.
Oral dan Suntikan 1

Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi

75.
Darurat 1

76. Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom

1

Melakukan Pemasangan Alat

77. Q.86KEB01.100.1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1

Melakukan Pencabutan Alat

78.Q.86KEB01.101.1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1

Melakukan Pemasangan Alat

79. Q.86KEB01.102.1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1

Melakukan Pencabutan Alat

80. Q.86KEB01.103.1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1

Memfasilitasi Metode Amenore

81. Q.86KEB01.104.1
Laktasi (MAL) 1

Q.86KEB01.107.1 Melakukan Asuhan pada Masa

82.
Klimakterium 1

Q.86KEB01.108.1 Melakukan Deteksi Dini Keganasan

83.
Organ Reproduksi Perempuan 1

Q.86KEB01.110.1 Melakukan Pelayanan Kesehatan

84.
Reproduksi dan Seksualitas 1

Q.86KEB01.111.1 Melakukan Konseling Terhadap

85. Perempuan dan Anak Penyintas
1
Kekerasan

Q.86KEB01.112.1 Melakukan Advokasi Kebijakan

Pelayanan Kebidanan dan/atau
86. Kesehatan pada Stakeholders 1
Terkait

Q.86KEB02.113. Menyusun Rencana Strategi

87. 1 Program Kerja 1

88. Q.86KEB02.114. Memanfaatkan Teknologi Tepat

1 1
Guna dalam Pelayanan Kebidanan
 Q.86KEB02.115. Mengembangkan Strategi
89. 1 Pembelajaran Kebidanan 1

90. Q.86KEB03.116. Melakukan Promosi Kesehatan

1 1

Q.86KEB03.117. Melaksanakan Penggerakan Peran

91. 1 Serta Masyarakat (PSM) 1

Q.86KEB03.118. Menetapkan Rencana Kegiatan dan

92. 1 Anggaran Pelayanan Kebidanan 1

Q.86KEB03.119. Menyusun Standar Prosedur

1 Operasional (SPO) dalam Pelayanan
93.
1
Kebidanan

Q.86KEB03.120. Mengevaluasi Efektifitas Standar

1 Prosedur Operasional (SPO) dalam
94.
1
Pelayanan Kebidanan

Q.86KEB03.121. Melakukan Pembinaan dan

95. 1 Pengawasan Staf dalam Pelayanan
1
Kebidanan

Q.86KEB03.122. Melakukan Bimbingan Klinik Bagi

96. 1 Mahasiswa dan Karyawan Baru 1

Q.86KEB03.123. Membuat Karya Tulis

97. 1 Ilmiah/Melakukan Penelitian 1

Q.86KEB03.124. Mengembangkan inovasi pelayanan

98. 1 Kebidanan 1

Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(dr.Nuhzah Tusaniah)
NIP.19790703 200902 2 004

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

 Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan

(……………………………………...)