PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN
JL.Lintas Padang-Bengkulu KM 234
Email : puskesmaslunang@gmail.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT LAPORAN KTD, KPC, KNC

No Tangg Melakukan identifikasi Jenis Analisa penyebab Hasil temuan Tindak lanjut Penanggu
al Kejadian ng jawab
1 05-01- Jari terkena potongan KTD Pegawai kurang berhati- Jari pegawai luka. Memberi pengarahn kepada petugas agar TIM
2023 ampul sewaktu hati. lebih berhati-hati. MUTU
menyuntik pasien
diruang pemeriksaan.
2 12-02- Pasien hampir terjatuh KNC Tangga puskesmas curam. Bentuk tangga curam. Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
2023 didepan tangga supaya memperbaiki bentuk tangga. MUTU
puskemas.

3 14-02- Pasien mengeluh KNC Salah satu kursi ruang Kaki kursi patah Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
2023 hampir terjatuh dikursi tunggu pasien goyang. sebelah. untuk mengganti kursi tangga pasien yang MUTU
tunggu. baru.
4 24-04- Lantai diruang gigi basah KPC Lantai terkena tampiasan Jendela ruang gigi Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
2023 tergenang air,berpotensi air. rusak,sehingga tampias untuk memperbaiki kaca jendela yang MUTU
menyebabkan pegawai air hujan masuk. rusak.
atau pasien tergelincir.
5 26-02- Sepatu kaki tangga KPC
2023 tempat tidur pasien
terlepas. Berpotensi
menyebabkan pasien
jatuh ketika naik
ketempat tidur.
6 05-06- Tangan tergores engsel KTD
2023 pintu kamar mandi.
7 05-06- Kejadian pasien hampir KNC
jatuhsaatturundarikenda
2023
raan,
diangkatolehkeluargapa
sienmenujukeruang
UGD
danhampirjatuhkarenate
rpelesetdidepanteras
UGD
8 05-06- Pasiendengankondisikh
usus (lansia>70 tahun,
2023
ketebatasanfisikdanbayi
<1 tahun), saatberobat
di BP
tanpadidampingipihakke
luarga, terjadi miss
komunikasi
Sepatu kaki tangga sudah
usang. tempat tidur hilang.
Pintu kamar mandi rusak. Tangan pasien luka.
Aksesmenujuke UGD
melaluitanjakkan yang
curam, sempit,
danlicinsehinggamenyulitk
ankeluargapasienuntukme
mbantumengantarpasienm
enuju UGD
Terjadikesulitandalamhalk
omunikasiantarapetugasd
anpasienakibatdariketerba
tasanfisik,
lansiadanbayi<1 tahun
Sepatu kaki tangga Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
supaya diperbaiki. MUTU
Memperbaiki pintu kamar mandi. TIM
MUTU
- Memberikanrekomendasiuntukmereh
apaksesmenuju UGD
dengancaramelebarkantanjakandan
membuatposisitanjakanmenjadilebih
landau
danmemasangpagarpengamanpadas
isiTimur. Hal inidimasukkan agar
sewaktupasienditurunkadarikendaraa
ndandibantumenuju UGD
tidakmengalamigangguandantidakterj
atuh
- Membuatterobosanmemprioritaskanp
asiendengankondisikhususselamame
ndapatkan proses
pelayanandipuskesmaskanor
9 05-06- Kesalahandosisobatkare Kurangketelitianpetugasda - Membuat SOP
2023 najenisobatdanprodaksa
lampengambilanobatsebel tentangpengambilanobatpengecekan
matetapikomposisinyab
umdiserahkankepadapasi
erbeda danpenyerahanobatkepadapasien
en
- Memonitoringtingkatkepatuhanpetug

asterhadap SOP yang sudahdibuat

10 05-06- Terjadikesalahanpersep Persepsi yang - Dari analisamasalah yang

2023 sipasienterhadappemeri
diterimapasienterhadappe ditemukanmakaperlukiranyapengus
ksaantenagamedis
njelasandoktergigitidaksa
ulankamera oral
ma,
untukkelengkapanpetugaspemeriks
Karenadoktergigiberpedo
aankasus-kasusgigi
manpadaindikasimedissed

angkanpasienberpedoman

pada rasa

nyeripadagiginya.

11 05-06- Kesalahanpemberianide - Kurangnyaketelitianp - Pembuatan SOP tentangtentang

2023 ntitassampellaborat
etugaslaboratdalam proses pemanggilansampeldarah

proses

pemanggilanpasiens
 ebelumdiambilsampe

ldarahnya

- Belumdibuatkan SOP

tentangprosedurpem

anggilanpasiensebel

umdiambilsampeldar

ahnya

Kejadiannyarisciderasaa Belumadanya SOP - Pembuatan SOP

tpasienantridiloketpenda tentangprosedurpenangan tentangprosedurpenanganpasienjatu
ftranmendadakhampirter pasienjatuhdiluar unit hdiluar unit pelayanan
jatuhkarenakondisifisikn pelayanan
yalemah
Kejadiankeluargapasien Keluargapasien hamper - Memasangpapanhimbauan yang
hampirjatuhsaatmenung jatuhdikarenakanbelumad berisitentangpengawasandankehati-
gukeluarganya yang anyapagarpengamanpada hatianpihakkeluarga (orangtua)
sakit di doorlopbelakangmenujuru
untukmengawasianak-
ruangtunggurawatinap angrawatinap.
anaknyaselamaberkunjungdipuskes
maskanor
- Merekomendasikanuntukpemasanga
npagarpengaman agar
 terhindardarikeluargapasienjatuh

Tanjung Beringin ,januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS RAMI

YANTI NOVITA, SKM, M.KM.

NIP.19790907 200604 2 005