SURAT PERNYATAAN

PENGGUNAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

PP. NOMOR 27/1997 joPMNAJKABIN
Yang bertanda tanga di bawah ini:
Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT/Dusun : /
Desa / Kelurahan : Jorong
Kecamatan : Jorong
NIB / Luas Tanah : 20.000 M2 (2 Ha)
Status Tanah : Adat
Dipergunakan : Ladang dan Kebun

Batas-batas serta ukran tanah sebagai berikut:

Sebelah Utara : 100 meter berbatasan dengan tanah
Sebelah Timur : 100 meter berbatasan dengan tanah
Sebelah Selatan : 100 meter berbatasan dengan tanah
Sebelah Barat : 100 meter berbatasan dengan tanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari garapan Sendiri dan Sampai saat ini
tanah tersebut saya kuasai terus menerus, tidak dapat dijadikan menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi-saksi yang
ikut bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Nomer KTP : Nomer KTP :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedua dituntut di
hadapan pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain
sebelumnya mengenai tanah ini maka sejak ditanda tanganinya surat
pernyataan ini, surat-surat tersebut tidak berlaku lagi.
..……………,……………………….
Saksi 1 Yang Membuat Pernyataan

Materai
(…………………) Mengetahui (…………….……………..)
Kepala Desa / Lurah Jorong
Saksi 2 ………………………………..

(…………………) …………………………………