Pontianak, 5 Oktober 2023

Kepada
Hal : Lamaran untuk mengikuti
Yth. Gubernur Kalimantan Barat
Seleksi PPPK Teknis *)
Pemprov Kalbar T.A 2023
di-
PONTIANAK

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ersan Amirullah
NIK 6171043004900009
Tempat/Tanggal Lahir : Sintang, 17 April 1990 Usia : 33 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Email : ersanamairullah@gmail.com
Pendidikan : S-1
Formasi yang dilamar : PPPK Teknis *) T.A 2023
Jenis Kebutuhan : Umum
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN
Unit Kerja Formasi : Sekda Prov. Kalimantan Barat
Alamat sesuai KTP : Jl. Dharma putra dalam, Komp. Mulia Dharma No. 18
No. HP dan No. WA :
mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru/Tenaga Kesehatan/Teknis *) di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Tahun Anggarana 2023
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang di unggah melalui
laman http://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. Scan Surat Lamaran.
2. Scan Surat Pernyataan 5 Poin.
3. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja.
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
5. File Pasfoto terbaru.
6. Scan Ijazah Asli.
7. Scan Transkip Nilai Asli.
8. Scan Persyaratan Wajib Tambahan. ***)
9. Sertifikat Kompetensi. **)
10. Scan Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasannya. ***)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
e-Meterai

10.000

(Ersan Amirullah)

Keterangan : *) Pilih Salah Satu

**) Isi jika memiliki sertifikat kompetensi
***) Isi jika menjadi persyaratan wajib
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ersan Amirullah
NIK : 6171043004900009
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Sintang, 17 April 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dharma putra dalam Komp. Mulia dharma No. 18
No. HP dan No. WA : 0899 5959 022
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pontianak, 5 Oktober 2023

Yang membuat
e-Meterai Pernyataan,

10.000

(Ersan Amirullah)