PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 440/106/UKP/

423.104.05/2022
SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 20 JANUARI 2022
Halaman : 1/2
Kepala UPT Puskesmas
Kandangsapi
UPT PUSKESMAS
KANDANGSAPI
drg. Nugroho Suhartanto
NIP. 19800119200904 1 002
1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah kegiatan untuk pengisian identitas, data
social pasien, pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan oleh
tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan data rekam
medis..
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk mengisi rekam medis dengan benar dan
sesuai prosedur.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kandangsapi Nmor 440/ /
423.104.05/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/ MENKES/PER/
III/ 2008 Tentang Rekam Medis.
5. Langkah-langkah 1. Petugas pendaftaran identitas pasien di tempat pendaftaran pasien
2. Petugas (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan tenaga
Kesehatan lainnya) mengisi rekam medis sesuai dengan kompetensi
masing-masing
3. Petugas (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan tenaga
Kesehatan lainnya) mengisi data dasar secara lengkap, mencatat
semua kelainan yang penting secara tertulis, teliti dan mengandung
analitik yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit.
4. Petugas (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan tenaga
Kesehatan lainnya) mengisi pengkajian masalah dan perencanaan
dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta
laboratorium dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu
rencana penatalaksanaan
5. Petugas (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan tenaga
Kesehatan lainnya) mencatat seluruh tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang direncanakan dan menulisnya di rekam
medis dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan
6. Petugas (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan tenaga
Kesehatan lainnya) mengisi catatan lanjutan dengan prinsip penulisan
SOAP (Subjective, Objective, Action, Planning)
7. Dokter melakukan rujukan jika diperlukan.
6. Hal yang perlu Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh petugas
 diperhatikan harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret dengan satu garis,
member paraf dan nama terang)
7. Unit Terkait  Ruangan Pendaftaran
 Ruangan Pemeriksaan Umum
 Ruangan Pemeriksaan Lansia
 RuanganTindakan
 Ruangan ISPA
 RuanganTB
 Ruangan HIV/PDP
 Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
 Ruangan Pemeriksaan KIA, KB dan Imunisasi
 Ruangan MTBS
 Ruangan SDIDTK
8. Dokumen Terkait  Rekam Medis.
9. Rekaman No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

DAFTAR TILIK
SOP PENGISIAN REKAM MEDIK
No. Dokumen : 440/106/UKP/ 423.104.05/2022
 NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas pendaftaran mengisi data social

pasien dan identitas pasien di tempat pendaftaran
pasien?
2. Apakah petugas (dokter, doktergigi, perawat, bidan ,
ahli gizi dan tenaga Kesehatan lainnya) mengisi rekam
medis sesuai dengan kompetensi masing-masing?
3. Apakah petugas (dokter, doktergigi, perawat, bidan ,ahli
gizi dan tenaga Kesehatan lainnya) mengisi data dasar
secara lengkap, mencatat semua kelainan yang penting
secara tertulis, teliti dan mengandung analitik yang
mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit?
4. Apakah dokter mengisi pengkajian masalah dan
perencanaan dengan hasil penemuan anamnesis,
pemeriksaan jasmani serta laboratorium
dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan
pengkajian serta di buat suatu rencana
penatalaksanaan?
5. Apakah petugas (dokter, doktergigi, perawat, bidan ,
ahli gizi dan tenaga Kesehatan lainnya) mencatat
seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien yang direncanakan dan menulisnya di rekam
medis dengan jelas, benar dan tidak menggunakan
singkatan?
6. Apakah petugas (dokter, dokter gigi, perawat, bidan ,
ahli gizi dan tenaga Kesehatan lainnya) mengisi
catatan lanjutan dengan prinsip penulisan SOAP
(Subjective, Objective, Action, Planning)?

7. Apakah pokter melakukan rujukan jika diperlukan?

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100% =

( ∑ Ya + ∑ Tidak )
Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksa Yang diperiksa

(.........................) (.............................)