SURAT PERNYATAAN

Perbedaan Nama / Tanda Tangan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD RIANI
Alamat Lengkap : Desa Tanipah RT.02 RW.01 Kecamatan Mandastana Kabupaten Barito Kuala
Kode 70581
Identitas Diri: : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nomor Identitas : 6304062212950001

 Menyatakan bahwa memiliki perbedaan bentuk/model tanda tangan antara Kartu Identitas dengan
yang tertera pada specimen. Sebagai verifikasi, tanda tangan yang akan dipergunakan pada saat
melakukan transaksi keuangan adalah tanda tangan terakhir yang tertera pada specimen.

 Menyatakan bahwa memiliki perbedaan nama lengkap/nama asli dengan Kartu Identitas. Nama
lengkap/nama asli saya yaitu MUHAMMAD RIANI.

Demikian disampaikan sebagai persyaratan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Berito Kuala, 17 Mei 2023

Pemohon,

MUHAMMAD RIANI