CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA :

TAHUN :

KEGIATAN YANG DIIKUTI

PENGHAYAT PENDIDIKA PENGEMBAN

AN DAN N GAN
TGL/BL/TH BERKEBUTU
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS L/P TEMPAT LAHIR/UMU AGAMA PENDDIDIKAN PEKERJAAN HAN
PERKAWINAN LAHIR PENGAMALA
R KHUSUS N GOTONG DAN KEHIDUPAN PANGAN PERENCANA
SANDANG KESEHATAN KET
PANCASILA ROYONG AN SEHAT

KETERAMPI BERKOPERA
LAN SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Kader

______________________
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KELUARGA KELOMPOK DASA WISMA
DASAWISMA :

KAMPUNG :

NAGARI :

TAHUN :
MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK

TMPT SAMPAH
SEHAT LAYAK

PEMANFAATA
IBU IBU

TIDAK SEHAT

KERJA BAKTI
LAYAK HUNI
JML KK

STIKER P4K

NON BERAS
MENEMPEL
KELUARGA
NAMA KEPALA RUMAH

INDUSTRI
MEMILIKI

MEMILIKI

MEMILIKI

N TANAH

TANGGA
NO TOTAL BALITA KET

JAMBAN

RUMAH
BERKEBU

LANSIA

SUMUR

PKRGN
BERAS
TANGGA

PDAM
BUTA
MENYUS

HUNI

SPAL

DLL
PUS WUS HAMIL TUHAN UP2K
UI KHUSUS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
:
KELOMPOK DASAWISMA ….......................................................
..:
KAMPUNG ….......................................................
..:
NAGARI ….......................................................
..
Bulan : …..........................................
Tahun : …..........................................

SEBAB MENINGGAL
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

KETERANGAN
STATUS

MENINGGAL
(HAMIL/ME STATUS(IBU
NO NAMA IBU NAMA SUAMI JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN NAMA JENIS KELAMIN
LAHIRKAN/ /B

TGL
NIFAS) NAMA BAYI TGL LAHIR IBU/BALITA
AYI/BALITA
/BAYI
)
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CATATAN
1. Jumlah Ibu Hamil : …................................................................ Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : …................................................................ Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : …................................................................ Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal : …................................................................ Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : …................................................................ Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : …................................................................ Orang
7. Jumlah Balita Meninggal : …................................................................ Orang

*Ibu meninggalkan karena hamil/melahirkan/nifas