ALERGI OBAT

( Tolong Diisi jika ada Indikasi )

……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

KARTU RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS NGADI

NAMA :………………………………….……….. Lk/Pr :…………………………….

KEPALA KELUARGA : ………………………………………….. AGAMA :…………………………….

TANGGAL LAHIR :………………………………….……….. STATUS :…………………………….

PEKERJAAN :……………………………………………. NO.K/BPJS :……………………………..

ALAMAT :……………………………………………

NO.TELEPON/HP :…………………………………………..

TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

KUNJUNGAN & ( ANAMNESE ) (PEMERIKSAAN) (DIAGNOSA) (THERAPI & TINDAKAN) PEMERIKSA
POLI TUJUAN
 TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
KUNJUNGAN % ( ANAMNESE ) (PEMERIKSAAN) (DIAGNOSA) (THERAPI & TINDAKAN) PEMERIKSA
POLI TUJUAN