PEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DARUSSALAM Jl. Darussalam No. 40| Telp. (061) 4149470 email D Kec. Madan Potisah mmedan@gmall.com ol Sikamb! pkm.darus: SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN Nama TUMAt Phuparary No BPIs oundag Seo TTanggal Lahir eee Alamat fe bu Paluue Gy Grmb No > denis Kelamin =: Wig tas Tanggal Datang | wj-t0- 1003. Jam Datang tod Mo PEMERIKSAAN TI Tampak KESADARAN | (8/Sadarpenuh | Mengantuiigellsah |) Tidak sadar bicara tidak jolas a7 TT Kesultan pernapasan | SY Napas 1D Tampak sosak bernapasitidak normal bemapas Resiko sedang a 1 Menggunakan alat bantu Resiko jalan , RESIKOJATUH |" endah 1 Gangguan pola berjalan | 7 Resiko tings! (3 Menggunakan penutup setidaknya pada satu mata TD Nyer dada Kir NYERIDADA | 6/Tidakada | 0) Ada (tingkat sedang) ee en SKALA NYERI (o/7-3 04-6 06-10 BATUK Tidak ada | 0) Batux> 2 minggu TT Pelayanan ruani KEPUTUSAN f Sesua panies D_Ruang Tindakan pen disegerakan ddan gawat darurat Medan, 03-10 - 97 Petugas, t Hateriae epaet (Nama Jelas dan Tanda Tangan) @ Dipindai dengan CamScanner¥ ‘PEMERIITAN ROTA MEDAN et DBUSKESEHATAN rr poets DARUSSAL ‘ 3 Darna M1 al Shamtng Dt Medan Date fect etariia oeeatencee ay wo] PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN ISTO PIGS Fenda pata Tanggal M70] POM a... Jam? AAD. Was DENTTAS PASE (sa es Peg Pn gh Sa Par fname tem! ae eA nos nk: TOBE 3 FRG de ein fate” Peerpan Tog 36:02, °1999 Agama i Pendcan pst inst : i ak a 7 Dik yen Rerafen /bs8. BH UE Kenran ened Pualienabupaten Kota. 84 ‘Sais Ptavinan :oXanin eff Kanin ands Dud tana ii hon ie sausensn cate Marit | PNS [ TNL] POURL /nis..aypnisnnnnnnnee) Re at NMOL LEO wmativecck si _| ‘PASIEN / WALI PASIEN HARUS MENBACA, MEMAHAMI DAN WENGISI INFORMAS) BERIKUT ‘ory beta tga thi alta ee emma or | ‘Amat : se Bui eg : | No. Te 987-649-9875 Bevnalaas (ss ie a i gti at oa Hemaatan : TY PERGETUUAN UTUK PERAWATAN OA PENGORATAN {Ese megeal eva sy nell on og menittn pert nes, ye mela oes ieee Poses Corson tk ncn panes an ener pga enon | hon seule. 2. Seat awa pot een har ps nse meg Lata ek con as tal a8n {etodpprntspnt aa ran aya ant Se a. Sumo an nentan ow 2 Semel ak tk menyettn pewean au mek sep prostrate ang tan diberikan kepada saya. She nent ei mension plana tang recta ppnan yar alan dean tps, tem ra ap gg aan noun paan enean | ln pala 2 1 PERSeTUWAN PELEPASAT FAG saa malar aa nme ang ada dan dt saya tet dengan fond keen sa, bedsaton | pemetin ay ob @ tes usa, San canary, 2. Sjnmentet weve ea Peat On rt meneon Wma tet kor etn sy bla pen kp poses in ass nsf) 3. Shamenbe werrag lpada hems Dos atl menbean eras rang fords Kesehatan ‘Sepa yorg oer Papell ipod c = I HAK DAN KEWAJBAN PASIEN Saat mera fas cag kar ern Pr Pstemas Danson meh maa oma yng |W, INFORMAS! BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS ‘yah ahi tetang formas ya penozbtn can bayatnstan yg Bsangakan seh pk uses saya ere rato bya tere ena petan yang eta, YY SST eh Pek Passes, dan Denn Pes Un (Col Corser) fe ef na phan. Youn, sa Pia “Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAHKOTA MEDAN ‘cnusanura maaan as stag a a Peta = Anmyiaest eemeneere ea] Tere re JOT AG PENGKAJIN RESIKO_JATUH men te pe @ (GET UP AND GO TEST gpa: 26-0 a sar sil 90: Gb 10°. Seer ‘uhinr@e33ho.o0da 995562548...) Lo eas an ToT Sep “atijoat [Sea oper eee ara er PENGOTRT 70 “a ara 1 aaa RTT Sn ypr i g = UES ann stoangomyenmmany [11 © Pi —— ar re | Fi Tremere Teen Tes et sara ot TE Erhasrasg aa 3 c 7 Te] TE] ase % Tat co ai rea TES ra yg | Has eat | Pst Tra + a aR . See ! @ Dipindai dengan CamScanner‘Tap (Ont bee podem PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIG] DAN MULUT (spat set px pcora al panera) NoRdam Medi: Nama Pasen Tanga aie Nanat ‘Satis aati ee i i wri ae A (oA. sant) COO FOSTERS) & Tri Pelayaran: GH __| Tagg :0>lo/i02 Tame an _| 7. SUBJECTIVE ‘ANAMNESA Kenan Vana ‘éuhanTambehan inayat Pena Sharan inayat Peat Da vaya Peat Keay ayatAegl ‘regi Makaran “Tindekan / trap yong pernah dlakukon (bat yang serng dst (bat yang sedang dkms 2 oBseciNE TTANDACTANDA VITAL “Telanan Dah ODONTOGRAM ft @ Dipindai dengan CamScanner3. ASSESMENT Diagnosa ‘4 PLANNING: ‘Reve Tei Tela 18 Rencana Eula & RencanaDagnost. 1. Reeana Montang i fa leinnya: RevaatapnnTepady iota el Sr en Posi Uren a Tanggal Had | Tango Hac / Tonga FRencana Rukon Dokter Gigi Penanggungiawab Pelayanan, Perawat Gi mee. by tok “Pree. 5 hreor Hovetnta Sirens Aond cer Tama Teg tn Ts Tan aa Trang an Tanda Tagan @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DARUSSALAM Riwayat aN im soaecaesnareacon eral CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Rian EO Pendidikan No Rekam Medis No BPJS HP/Telp Unity] Profesi/]| SOAP: SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS DAN Tnstruksi Nama Jelas tanggal/ | Bagian PLANNING (Termasuk didalaminya target dan (ditulis dengan rincl | dan tanda jam tujuan terukur) den felas termasuk | tangan pasca bedah/tindakan - —_linnya) [03 Goi | subyahe = fig beHlabaug dom gegen "Yefexy oe ‘ : os feocabubn 6° 4 | why = peetug Cl yet ©) deste | é feces He oot )> | Magpie” oe @ rt ee nea sallg” 216i Hears + eo tent Luss igep Sug jun, 6) te mbrotyteal | [Gare Ons] Rul ass Dinnsg DEAN, KELUH ON log 10 3a GiGr nega ricer Dray ADA KeLathny | |-69.00 Geter WOt dang Tere da dade Grew Kanes % © Dr pata, nila ~ GiGr a J iis Bile Di patay prailens | ee VOLS | Ard. i afer fs jp Hmworer nenohaes | | ne Sis, oso 70 way’ Mite, 7 Be ole Iman es Margot iol SFT pm emeeron Gitar dus feels Meals dete ES Gib Premolen Permera Bawa Keerey Wofiminn vny Pron Ty + Derr fon cy Ie bere Dua. Dlintancia Didewonens Pe Goer Io prin Cal) Ceauteny Cuts From Kenieay Baws Kinuhy SESE Fy ary Ke Ge Dray @ Dipindai dengan CamScanner* PEMERINTAH KOTA MEDAN a DINAS KESEHATAN 5 UPT PUSKESMAS DARUSSALAM 4 Darussalam Mo, 40 Kal Sl SkambingD Ke. Madan (ost) 414047 INFORMED CONSENT Nama wom: 70m 4S Tel Lahir / Umur ‘Alamat joe bur] c Ke PEMBERIAN INFORMASI Petugas Pelaksana Tindakan maa 3 ember Informasi WIT OTerVT ATT IES enema formas] SS a a a a A NS NS TE No] __JENISIVFORMASI ISLINFORMAS! a 1 | Diagnose dankeadaan = MOBILE aT Gry CRTC U _ esehatn pase |— ONC }~— 2 [name dontapantnaston| = PSCER MG? eho Prvnny | Ua — Jtermaundatan an dan 3 — Imasingasingresonys | esto dantomettas! yard Dyrapera we « femecnmaas Me Penonmann U: {ome tater seacoe] Bar Vi 6 | Perkiraan biaya tindakan a 7 \ain—an — ‘Dengan in menyatakan bahwwa saya telah menerangkan hal-hal datas sezara benar dan jelas dan | FOP ors ‘memberitan kesempatan untuk bertanya dan atau berdskusi (Doster /petugas yang memberikan informasifindokan)**) ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasisebagaimana diatas yang saya beri == 7 paraf d kolom kanannya dan telah memakaminya PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Prerempuan, Namat:_[ L Buds Lave GBwry bio Dengan in menyafafeSETUIUJTIOAK SETUIU untuk diakukantndakan Gib ‘Terhadap saya /- IPA saya bernama Umur Se ama: J buy Comer usr AO Saya memaham pena dan manft tndalan eset sbogsmana tel dlasan sepert sts kepada ay, termarak reso dan Komp yang tnbul Saya juga menyadal bala oleh karen lin Kedkteran bunks mu past aka saya tdak akan menuntt akan hal dan emunghinan resko yong ib seer telah dlstan dats, Pepin “10: r 03 =10- 2023 pups, 23 yy T Menyatakan, Saks! Saksi @ Dipindai dengan CamScanner* PEMERINTAH KOTA MEDAN LL DINAS KESEHATAN W UPT PUSKESMAS DARUSSALAM Jl. Darussalam No. 40 Kel. Sel Sikambing D Kec. Medan Petisah Telp. (061) 4149470 oma : pk lam CHECKLIST KESELAMATAN OPERAS! (SURGERY SAFETY CHECKLIST) PASIEN GIGI Nama Unae Prcpatem Tl Lahir Ab~ od - 147) Alamat © pho ur Layer @ sumre ve a ‘Tanggal Berobat 03-10- dot 3 ‘Sebelum tindakan Time out Pasien Belum ‘Sign In il Jam: 0.57 [=| Meninggalkan Ruang vam 09.58 Sign Out Jam : 07-13, Edukasi tentang tindakan taMiemastikan bahwa dokter 4. Nama Tindakan yang yang akan dlakukan dan igi dan perawat sudah ilakukan: ‘cara pelaksanaan a fhemperkenalkan dirt Feverguinns GiGi tindakan? ee Memastikan dan baca ulang | |. instruksi setelah Na Tidak /CLnama pasien sertatindakan melakukan tindakan: yang akan dakukan Untuk pencabutan: loepitas pesien acta | pemastcan area! oki {Langan berkumur- benar rencana tindakan Kitts akan dials ‘sudah jelas, dan ada ‘fndakon ames gor persetyjuantindakan medis © Siet tampon 4 jam (informed consent)? Memastikan pemberian ‘Jangan sentuh dengan tangan dan idah anasthesi yang akan a Tidak diberkan ‘Jangan merokok dan melakukan aktiftas Pent ene oe Mamastkan aat dan bahan berat tindakan sudah diakukan yang digunakan bli eerste seperti: sarapan dan tdur teheal auger yang cukup? berikutnya Ya Tidak ‘Yang melakukan tindakan: ‘Apakah pernah dilakukan tindakan yang sama ‘sebelumnya? \o/va Tidak @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DARUSSALAM JI, Darussalam No, 40 Kel. Sei Sikambing D Kec. Medan Petisah ‘Telp. (061) 4149470 email : pkm.darussalammedan@gmail.com LEMBAR MONITORING TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien Urve Paw pater ‘Tanggal lahir : 6-00 - my 2 40-4576 Tanggal Tindakan : O3~!0-| 2023 JenisTindakan =: Pe Cemuteny Gin Tahap ‘Sebelum Tindakan | Solama Tindakan | Sesudah Tindakan Jam 0d- £3 08- fT 09-15 Keadaan Umum | 6 A (re Bau Tekanan Darah [13 2/67 mnKy 130 [Go wety ‘Suhu drt Trt aC Nadi ga xde = jal FrekuensiNapas | 32» / do > fh a> | Paraf + Keterangan = = Petugas Yang/Memonitor, (hacer Nw pn pow @ Dipindai dengan CamScanner(061) 4149470 omal PEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS KESEHATAN. 38 UPT PUSKESMAS DARUSSALAM 4 Ip. pkm.darussalammedan@gmail.com FORMULIR REKONSILIASI OBAT TANGGALMASUK: 3 (1g (7, | ALAMAT: 2 wireru whey 45 banks © JAM: O8- SS Ae ond ALERGI OBAT: YATTIDAK... T no | wamapasien | NAMAOBAT | sig | ATURAN | pure | “tama” ‘SAATTERAP! | PARAF | PARAF & DOsIS. PAKAI (HAR) [YA] —TIDAK—] POKTER | FARMASI Ronstan | to | 3x1 | ora 4 New (A > S| war Pa Pal a @ Dipindai dengan CamScanner