- Nama No BPIS Tenggal Lahir Alamat Jens Kelamin ‘Tanggel Datang Jam Datang PEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DARUSSALAM ‘J, Darussalam No. 40 Kel. Sol Sikambing D Kec. Medan Petisah 2) Tolp. (064) 4149470 email: pkm.darussalammedan@gmall.com SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN Neca fecnpin "3106 } 202) obs Stauan Humuaca: 200 ligou2 34) ln Ri Mme HYo-09 PEMERIKSAAN Tr Tarmpak ] KESADARAN | @& Sadar penuh | Mengantukigelisah 0 Tidak sadar bioara tidak jelas erik Ti Kesultan PERNAPASAN see Tampak sesak bernapasitidak bere bemapas, Resiko sedang of 1 Menggunakan alat bantu Resiko jalan RESIKOJATUH |” rendah 1 Gangguan pola beraian | 7 Resiko trast 1 Menggunakan penutup setidaknya pada satu mata NYERIDADA |B Tidekada |) Ada (tingkat sedang) | Nveri dada kin tembus punggung ) g4eg4 s 6 7 pow | i SKALA NYERI ! Lokasi : ws a4-6 a 6-10 BATUK B/Tidek ada |) Batuk > 2 minggu / Sesual Ei Pebvenen ene I Ruang Tindakan KEPUTUSAN pemeriksaan a antrian Capes dan gawat darurat Medan, 15 /og 1202? Potugas, (092%? Helmine Depa’ (Nama Jelas Han Tanda Tangan) @ Dipindai dengan CamScannerrox, neon ‘muceeaun en EE, rasan ce a ip (oct sero enad ptm treaties rac [_rmot TUMUM PASIEN, DENTS PAGER Soman nn fame tel Meds BEN Coect199... eed iene HORNET Jeske Tovah ne Penson No. IK? Pekejaan ‘Noma es a ‘SausPenbigaan = :0.Unm ‘Yang beads targa tana, ama erga... expat gah ‘Aamat Na Teen Bartdak os ss) TE PERSETWUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN | Sya mengeah bana soya rei Kodls yong menbutuhian pervatan mes, sya merainkan dltertenaga estan la Pshesas Dassdam uu melt pererison dan menberdanpengotatan rlan /asuhan seal prose. 2 Saja sda bata rat aetean bara tu pas dan saya renga bata ak aa jananatas hal apapun tehalap posed pergobstan asda) téstan iy arg dallan pada saya 3. Ssjmengat in menatan bana {2 Saya mem ak ut meryatakan paseyjion atau meal uk setapprosadur atau trap yang akan ObjeEFE "i © wile &) Ooparan baker” (56 Hew 2 eigesi Gd = Copper Ardlure 26fam = (oe | deat de! Repro dha ieaaenGrles ‘ne ~ lawn 4 Gon oH J Loe Tenepist Gara fest | Iai es ister G apts On Wor Aermtea Saco dupes 2 Five Ivroryy Am = Kepeleren Unc or kere cisiy = [feos “Glan Ge voay Tarwen Maawm Ose |. Sor Goer ~ 08-54] Namvnt Ton Terme Terre bun kelly a.ol aay pen Bow i UETEC at ima Irrt ae pF the Pe Tour Su: ac gC @ Dipindai dengan CamScannerDINAS KES PEMERINTAH KOTA MEDAN :SEHATAN UPT PUSKESMAS DARUSSALAM , Danussstam No. 40 Kal. Bel SikambingD Kec. Medan Petisah = © 820 BERAPA | DILANJUTKAN NO NAMA OBAT ATURAN PARAF PARAF NAMA PASIEN JML RUTE LAMA SAAT TERAPI &DOSIS PAKAI (EHAR!) [ya FIDAK DOKTER | FARMASI |_wtzzan | 10 | 3xi [owl] 5 [| ty | Ae Samah juhoat @ Dipindai dengan CamScanner